Otorrino en Madrid

CANCER DE OROFARINGE

Dentro de los tumores producidos en el territorio otorrinolaringológico, tradicionalmente el Cáncer de Laringe ha sido el mas conocido y estudiado, siendo además el modelo en el que se analizaban los demás tipos de Cáncer de Cabeza y Cuello. Tradicionalmente el Cáncer de Orofaringe se había considerado una enfermedad similar al Cáncer de laringe pero en otra situación anatómica, con los mismos factores de riesgo y similar mecanismo de producción. En los últimos tiempos, toda esta situación está cambiando.

La Faringe es un órgano que sirve de zona común al aparato digestivo y respiratorio, constituido por una capa de músculo en forma de teja abierta hacia la región anterior y que se divide en tres partes

La parte superior o nasofaringe, llamada cavum, donde a veces se producen tumores de características muy específicas y donde en los niños se localizan las vegetaciones, la parte media, llamada orofaringe, se localiza posterior a la boca y la parte inferior o hipofaringe, situada detrás de la laringe. En la orofaringe se localizan unas estructuras, que sirven para regular la inmunidad, que son las amígdalas palatinas, también conocidas como anginas, si bien hay otras amígdalas a nivel de la base de la lengua. También podemos encontrar el paladar blando, como una cortina que separa la boca de la orofaringe.

El cáncer de orofaringe se presenta como una enfermedad en la que se produce un crecimiento de tejido

de forma descontrolada formado por células malignas  en relación con alteración en los genes de las mismas que hacen que ese tejido crece a nivel local, destruyendo e infiltrando el tejido sano, pudiendo emitir metástasis a los ganglios del cuello y en fases mas avanzadas a órganos a distancias, sobre todo pulmón.

El tipo de tumor mas frecuente es el denominado Carcinoma Epidermoide o Escamoso, que se origina de las células epiteliales de la orofaringe, similar a lo que sucede en otras localizaciones, como laringe o pulmón.

Habitualmente se consideraba que la causa de este tumor es el consumo de tabaco, y efectivamente es así, pero la epidemiología de estos tumores se ha modificado en los últimos años. A nivel mundial se ha reducido el consumo de tabaco, en relación con campañas de información antitabaco y cambios generacionales, por lo que los cánceres relacionados con el tabaco son menos frecuentes (laringe, pulmón, etc), pero en cambio el Cáncer de Orofaringe está incrementando su frecuencia de una forma muy notable.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que muchos casos de Carcinomas Escamosos de Orofaringe se producen en otro tipo de pacientes, respecto a los tradicionales consumidores de tabaco. Así son pacientes mas jóvenes, no fumadores y con un tipo de tumor, que siendo igualmente un Carcinoma Epidermoide, tiene algunos aspectos histológicos diferentes, y lo que es mas común, expresan una proteína relacionada con la presencia de un virus, el Virus de Papiloma Humano (VPH), así que se ha comprobado que en un grupo de pacientes con Cáncer de Orofaringe, este se produce por infección por el Virus de Papiloma Humano. El VPH se ha probado como causante de tumores en otro tipo de localizaciones, como en el cuello del útero, en que se conoce su implicación hace muchos años.

El Virus de Papiloma Humano se ha demostrado como cada vez mas frecuente en la mucosa de la cavidad oral y de la Orofaringe, y existen múltiples serotipos, de los que solo algunos de ellos (en concreto el serotipo 16, VPH16) es el relacionado con el Cáncer de Orofaringe, lo que no quiere decir que todas las personas con presencia de VPH16 en la orofaringe desarrollen un tumor, de la misma forma que no todos los fumadores acaban con Cáncer. Existen otros factores, aun en estudio.

Así podemos definir unos factores de riesgo que pueden asociar mas probabilidad (no seguridad) de tener un cáncer de orofaringe, como son:

  • Consumo de Alcohol, como un factor potenciador del tabaco en su efecto cancerígeno.
  • Antecedente de otro tumor de Cabeza y Cuello, donde los factores de riesgo ya han superado el sistema de defensa inmunológica.
  • Infección por el virus del papiloma humano (VPH16).

Los síntomas del Cáncer de Orofaringe suelen relacionarse por un lado con síntomas locales en la garganta y por otro lado por la posible presencia de ganglios cervicales. Estos síntomas no son específicos y se pueden producir en otras enfermedades comunes.

Bulto en el cuello de reciente aparición y con crecimiento asociado, relacionado con los ganglios cervicales.
Dolor de garganta, que generalmente se va incrementando, con posible sangrado por la boca.
Dolor localizado en una zona de la garganta al tragar, que puede irradiar a oído.
Presencia de una masa o bulto en la garganta que ha crecido recientemente, así como una mancha blanca o rojiza que ha crecido o se ha modificado recientemente.
En ocasiones, como en otros tumores, puede presentar pérdida de peso no explicada.

Para el diagnóstico del Cáncer de Orofaringe es imprescindible la realización de una historia clínica que valore los antecedentes, como consumo de tabaco o posible presencia de infección por VPH.

Se asociará una exploración Otorrinolaringológica completa que incluya una Nasofibroscopia que permita explorar toda la mucosa de la vía aerodigestiva superior. Para ello se introduce un endoscopio flexible muy fino por la nariz que accede a visualizar con ampliación las estructuras de la vía aerodigestiva superior.

Se valorará la presencia de ganglios en el cuello mediante una palpación, debiendo conocer también la presencia de ganglios en otras zonas del cuerpo, que nos puede orientar hacia otras enfermedades.

Como exploraciones complementarias su Otorrinolaringólogo valorará las siguientes pruebas:

-       Ecografía de cuello: Para valorar los ganglios cervicales así como otras posibles enfermedades del cuello, como tumores de tiroides.

-       TAC (Tomografía Axial Computadorizada): Se trata de una prueba radiológica que nos ofrece información sobre afectación de estructuras del cuello por el tumor. Para ello se inyecta un contraste en la vena que se difunde y capta de forma diferente según las características del tejido, lo que es detectado y analizado por un ordenador.

-       RM (Resonancia Magnética). Es un estudio de imagen que no usa radiaciones sino campos magnéticos y que permite analizar aspectos en la composición bioquímica de los tejidos obteniendo un análisis de imagen del organismo, complementa en algunos aspectos al TAC, pero no utilizable en caso de marcapasos o ciertos implentes metálicos.

-       PET (Tomografía por Emisión de Positrones): Es una exploración de Medicina Nuclear donde se analiza el metabolismo de los tejidos y tiene gran utilidad para detectar los cambios metabólicos que se producen en el tejido tumoral, tanto a nivel local como por metástasis. Para ello se inyecta un isótopo radiactivo asociado a moléculas de glucosa que interacciona con el metabolismo celular de los tejidos permitiendo detectar donde es mas activo en el metabolismo, que coincide con el tejido tumoral


-       PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina), donde realizamos una punción de los ganglios del cuello para realizar una análisis anatomopatológico que confirme la existencia de células tumorales en esos ganglios.

-       Biopsia: Se realiza la toma de un fragmento del tejido anormal para analizar si es un tejido tumoral o se trata de otro tipo de enfermedad. Se trata de la prueba definitiva de confirmación de la existencia de un tumor.

-       Análisis de presencia de infección por VPH, para lo que, mediante raspado en la faringe o análisis del tejido tumoral se realiza según diversas técnicas, como las denominadas RCP, o análisis de P16, que nos permiten valorar si un paciente el Cancer de Orofaringe se relaciona con la presencia del VPH, sobre todo el Serotipo 16.


En los últimos años se ha comprobado que el Cáncer de Orofaringe que se produce en fumadores cuyo análisis de VPH es negativo tienen un comportamiento distinto a los casos en que no fuman y en cambio son positivos para la presencia de VPH. Se ha visto que el comportamiento del tumor en los pacientes positivos para VPH no fumadores es menos agresivo que en los fumadores, por lo que mejora el pronóstico en estos casos, hablándose incluso por algunos autores de que se trata de enfermedades diferentes.

De hecho en la sistemática de clasificación de los tumores, denominado TNM, en su última edición la octava de Enero del 2018 modifica la estadificación de los tumores de orofaringe según sean positivos o negativos para el VPH. 

Tras el diagnóstico y correcta estadificación del tumor se plantea el tratamiento. Los tratamientos posibles para en Cáncer de Orofaringe son:

-       Cirugía.
-       Quimioterapia.
-       Radioterapia.

La Cirugía es la técnica que ofrece mas altos resultados de curación, si bien los procedimientos tradicionales tienden a ser agresivos con abordajes muy amplios que pueden causar secuelas funcionales, motivo por el que se han popularizado tratamientos con Quimioterapia + Radioterapia, que, aunque en ocasiones permiten evitar el tratamiento quirúrgico, causan marcadas secuelas funcionales igualmente, con disfagia (dificultad para tragar) y a veces disnea (dificultad para respirar) además de molestias y dolores locales.

Los avances tecnológicos permiten recientemente el uso de técnicas de Cirugía Robótica Transoral que permiten reducir de forma importante las secuelas de la cirugía con abordajes íntegramente transorales, es decir a través de la boca, con los mismos resultados oncológicos de curación del tumor que en los abordajes tradicionales abiertos.

Esto se hace mas notable en los casos, cada vez mas frecuentes, de Carcinoma Epidermoide de orofaringe VPH positivos, donde además la supervivencia es mayor con mas tasa de curación.

La Cirugía Robótica Transoral (TORS) es un procedimiento que precisa el uso del Robot Quirúrgico da Vinci y la participación de un cirujano acreditado y experimentado en este tipo de procedimientos.

Sobre la orofaringe existen varios procedimientos robóticos que son adecuados para tratar el cáncer de Orofaringe, como son la Orofaringectomía Lateral Transoral Robótica o la Resección Robótica de Base de Lengua.

Estas técnicas permiten mejorar de forma notable los resultados funcionales de la Cirugía, permitiendo al paciente recuperar de forma inmediata su vida con menos secuelas que con otros procedimientos.

El tratamiento puede precisar igualmente tratamiento mediante cirugía sobre los ganglios cervicales, es lo que se llama vaciamiento o disección cervical. Este tratamiento se realiza mediante un abordaje abierto del cuello, disecando las diferentes estructuras del mismo, y limpiando los ganglios del cuello de los músculos, vasos y nervios del cuello. Se trata de un procedimiento delicado pero rutinario en cirujanos otorrinolaringólogos experimentados.

Por ultimo hay que mencionar que en estos pacientes se incremente el riesgo hasta un 16-25% de presentar en el futuro otro tumor de vía aerodigestiva, sobre todo en caso de persistir con el tabaquismo. Por ello se precisa un seguimiento estrecho y prolongado de los pacientes oncológicos.