DIVERTICULO DE ZENKER


Se denomina Divertículo de Zenker, o divertículo cricofaringeo, o faringoesofágico, descrito por Zenker y Ziemsen, a una dilatación en forma de saco que se produce en la zona posterior de la unión entre la hipofaringe y el esófago, concretamente se origina justo por encima del músculo cricofaringeo, componente clave del esfínter esofágico superior, en una zona con menor consistencia de la pared posterior, denominada triangulo de Laimer por algunos autores, si bien en realidad hay varias zonas de debilidad, denominándose a esta zona mas débil área de Killian Jamieson con una parte superior sobre el cricofaringeo denominada triángulo de Killian y otra inferior entre el cricofaringeo y el músculo esofágico denominada realmente triángulo de Laimer y por tanto con mas facilidad para herniarse formando el citado divertículo, como se ve en la imagen anexa de una visión posterior de la unión entre faringe y esófago.

Los divertículos en el esófago pueden ser por pulsión o por tracción. Los divertículos por tracción se producen, sobre todo en el cuerpo esofágico, cuando alguna zona inflamatoria o similar causa tracciona de la pared del esófago y se produce una herniación del mismo.

En cambio el divertículo de Zenker es un divertículo por pulsión, cuando la fuerza propulsora superior de la faringe no es capaz de sobrepasar la fuerza de cierre del esfínter esofágico superior. El esfinter esofágico superior tiene una fuerza de cierre de aproximademante 15-30 mmHg que en el momento de la deglución reduce hasta 5 mmHg para, junto con otros factores, permitir el correcto paso del alimento al esófago.

En algunos casos se produce un defecto de relajación de dicho músculo, con aumento de presión por encima de el mismo en el interior de la faringe, condicionando una herniación de la mucosa y la submucosa de este triángulo de Laimer, limitado inferiormente por el músculo cricofaringeo y cranealmente por la parte inferior de los musculos constrictores inferiores de la faringe. En esta zona se producen unos cambios de la estructura, reduciendo y atrofiando las fibras musculares, con fibrosos y sustitución por tejido conjuntivo y adiposo. La asociación entre el aumento de presión intrafaringea, el defecto de apertura del esfínter esofágico y los cambios de la pared originan la herniación a este nivel,que progresa hasta formar un saco diverticular. Una vez iniciado el proceso de herniación, con el paso del tiempo el bolo va incrementando el tamaño del mismo, que se sitúa a nivel de la pared posterior del esófago cervical.

En el divertículo se acumula el alimento que acaba comprimiendo el esófago y dificultando el paso del alimento, con lo que aumenta el cierre del esfínter esofágico superior y por tanto aumentando la presión sobre el divertículo, generándose un círculo vicioso que incrementa su tamaño. 

Es un problema poco común presentándose en menos del 0,1% de la población, sobre todo en edades avanzadas, posiblemente por alteración en el mecanismo fisiológico de relajación del esfínter esofágico así como con atrofia de la musculatura deglutoria. En ocasiones tiende a asociarse con la presencia de hernia de hiato. 

Los síntomas suelen ser de disfagia, con dificultad para la progresión del bolo alimenticio, con sensación de obstrucción que el paciente suele localizar en la base del cuello. A veces presión retroesternal. Frecuentemente regurgitación del alimento ingerido, incluso horas antes. Halitosis con mal aliento, pudiendo presentar aspiraciones en los casos mas extremos. Suelen notar ruidos y gorgoteos a nivel de base del cuello asociados a la deglución, y sobre todo cuando se comprime la base del cuello, donde en los casos extremos puede apreciarse una masa blanda. Pérdida de peso por la alteración de eficacia que hace que tienda a desnutrirse. En algunos casos puede presentar impactación de un fragmento de alimento. 

Aunque la sospecha clínica por los síntomas suele orientar de forma adecuada al diagnóstico, este se hace fundamentalmente por valoraciones radiológicas.

La videoendoscopia de deglución (FEES) suele mostrar residuo de alimento en zonas posteriores de hipofaringe (Area II), con defecto propulsivo faríngeo y en ocasiones puede manifestarse un signo característico denominado signo de la oleada que no es otra cosa que la regurgitación del bolo espontanea después de haber deglutido.

El método diagnóstico mas adecuado para este problema es la realización de un estudio radiológico de deglución, o videofluoroscopia.

En este estudio se puede apreciar en las fases precoces una contracción del músculo cricofaringeo con una barra sobre la que la pared faríngea tiende a herniarse hacia atrás inicialmente y posteriormente desciende hacia la porción retroesofágica como una bolsa que se llena del contenido del contraste y que en ocasiones se observa como es regurgitado, pudiendo aspirarse o cuando se acumula en el divertículo, comprime el esófago estenosándolo e impidiendo la progresión del bolo. 

No existe otro tratamiento posible que el quirúrgico, indicado en caso de complicaciones o cuando los síntomas alteren la calidad de vida del paciente y los riesgos quirúrgicos no sean excesivos.

En las fases precoces, antes de formarse el divertículo se ha planteado inyección de toxina botulínica pero es un tratamiento parcial y temporal, prefiriéndose la realización de una miotomía cricofaringea, con sección del músculo cricofaringeo.

En fases mas avanzadas, con el divertículo formado, se plantea la necesidad de asociar a la miotomía una intervención sobre el propio divertículo.

Antiguamente se realizaban abordajes mediante cervicotomía (abriendo el cuello) con morbilidad y riesgos asociados a lesión de estructuras próximas, como los nervios recurrentes o fístulas, con riesgo incluso de mediastinitis.

Actualmente preferimos realizar el tratamiento mediante una sección del muro que separa el esófago del divertículo, asociado a la miotomía del cricofaringeo, donde, aunque No se extirpa el divertículo, pero ampliarlo impide la acumulación del bolo en su interior y este vacía directamente al esófago. Es la técnica de Cricofaringomiotomía de Dohlman, realizada con endograpadora endoscópica, por endoscopia, ambulatoria en ocasiones, cuando las características del paciente lo permiten. 

En muchos casos se puede plantear la asociación con miotomía LASER para resecar con abordaje endoscópico LASER del músculo cricofaringeo, sobre todo en fases precoces, cuando en la videofluoroscopia encontramos una contractura, denominada barra cricofaringea que causa una obstrucción al paso del bolo, con muy buenos resultados.