PARALISIS DE CUERDA:       PARALISIS LARINGEAS

           

            Son consecuencia de una lesión en la inervación de la laringe, desde el origen del Nervio Vago (X), hasta las terminaciones de los nervios recurrentes y laríngeos superiores, unión neuromuscular y músculo.      

            La laringe es inervada por dos ramas del nervio vago: los nervios laríngeos superior e inferior (recurrente). El nervio laríngeo superior se divide en dos ramas:
                        ‑Laríngeo interno: inerva sensitivamente la laringe supraglótica.
                        ‑Laríngeo externo: inervación motora para el m. cricotiroideo. 

            El nervio recurrente da inervación motora a todos los demás músculos ipsilateralmente, y al interaritenoideo bilateralmente. También da la inervación sensitiva infraglótica.

            Las parálisis laríngeas las podemos encontrar en 3 ó 4 posiciones respecto a la línea media:
                        ‑Mediana: en la línea media.
                        ‑Paramediana: entre media e intermedia.
                        ‑Intermedia: entre media y extrema (cadavérica).
                        ‑Abducción extrema: lateral.

Podemos clasificar las parálisis laríngeas según su origen en Centrales o Periféricas

De forma más clínica se pueden dividir en:
                        ‑Unilaterales, sea aisladas o asociadas a otras parálisis.
                        ‑Bilaterales: Que cuando se produce en cierre puede se de Gerhardt o de Riegel, o en apertura (de Ziemsem)

            ETIOLOGIA Y PATOGENIA

            Las parálisis unilaterales suponen el 90% del total. El 90% de todas las parálisis son también periféricas.

            Parálisis unilaterales, sus causas más importantes son:

a) Parálisis aislada:
            ‑ P. recurrencial: es la más frecuente. Según la altura de la alteración la causa es:
                 # Cuello: traumática (cirugía), ó tumoral (tiroides, esófago cervical, hipofaringe, adenopatías, etc.)
                  # Tórax: cáncer bronquial (especialmente el derecho), neo de esófago, linfomas mediastínicos, traumatismos, cardiopatías, tuberculosis, aneurismas aórticos.

                        Puede estar también producida por intoxicaciones (plomo, arsénico), o ser IDIOPATICA (10‑30%).

            ‑ P. aislada del vago: ocurre en cirugía carotídea, quemodectomas (los del vago son raros, no así los del corpúsculo carotídeo), etc.
            ‑ P. cricotiroidea: por lesión aislada del laríngeo superior, muchas veces pasa inadvertida a la laringoscopia.

b) Parálisis asociada:
            ‑ Lesiones exocraneanas y de la base del cráneo:
                        # Tumores: son la causa esencial. Puede ser el primer signo de un tumor de cavum, oído medio o parótida, por una adenopatía secundaria. T. glómicos. T. del espacio subparotídeo posterior (IX, X, XI, XII y simpático cervical). T. óseos primarios o secundarios.
                        # Traumatismos.
                        # Infecciones de la vecindad.
            ‑ Lesiones meningo‑radiculares:
                        # Inflamatorias (TBC, meningitis, Guillain‑Barré...).
                        # Tumorales (ángulo pontocerebeloso).
            ‑ Lesiones bulbares:
                        # Sind. Wallemberg.
                        # Encefalitis agudas.
                        # Siringobulbia.
                        # Tumores.

Parálisis bilaterales

a) Causas Centrales:
            ‑ Lesiones agudas
                        # Virales: las polioencefalitis son las más frecuentes.
                        # Anóxicas y vasculares: traumas, barbitúricos.
                        # Tóxicas.
            ‑ Lesiones progresivas
                        # Sífilis.
                        # Enf. degenerativas: ELA, esclerosis en placas...
                        # Malformaciones: siringobulbia, Arnold‑Chiari...
                        # Tumores (raros)..
                        # Hereditarios (raros).

b) Causas periféricas:
            ‑ Traumatismos quirúrgicos: la cir. tiroidea da lugar a parálisis en cierre.
            ‑ Tumores viscerales del cuello.

 c) Secundaria a la intubación: isquemia recurrencial, secundaria a la extensión forzada de la cabeza. Excepcional y difícilmente previsible o evitable.

                        CLINICA

            La parálisis puede ser el primer síntoma, o bien ser ella misma la patología. Su descubrimiento puede ser por un problema agudo, o ser progresivo. Hay que tener en cuenta que el hecho de la parálisis tiene valor diagnóstico (en tumores) y pronóstico.

            Puede ser latente (especialmente en las paramedianas), y su descubrimiento ser fortuito.

            P. Laríngeas unilaterales:

‑Anamnesis:
            Buscar antecedentes de cirugía, estados gripales, medicamentos cardiacos o pulmonares, intubación.

            DISFONIA: es el más frecuente. Menos marcada por la mañana, aumenta a lo largo del día. A veces no aparece con la fatiga. Pueden existir variaciones en el timbre (voz bitonal), dificultad para emitir sonidos agudos...

            PROBLEMAS RESPIRATORIOS: ausentes en principio.

            PROBLEMAS DEGLUTORIOS: raros. Implican alteración sensitiva de los márgenes laríngeos (vago ó laríngeo superior).

‑Exploración:

            Laringoscopia: vemos la cuerda paralizada. Con el tiempo el aspecto varía; el aritenoides de la zona paralizada bascula hacia adelante, el borde de la cuerda se hace cóncavo (por la atrofia muscular), la cuerda sana sobrepasa la línea media para compensar la fuga de aire.
           Examen del cuello: cicatrices, adenopatías..
            Examen cavidad oral
            Rinoscopia posterior

‑Exámenes paraclínicos:

            Endoscopia, tomografías, estroboscopia, electromiografía en ocasiones, Rx tórax, fibroscopias, ECO tiroidea, TAC.

            Con todo esto hay que resolver si la causa es orgánica (neo, trauma, inflamación, etc.), o funcional.

‑Diagnóstico topográfico:
            Lo más frecuente es la afectación de recurrente.

Por encima del origen aparente del recurrente la parálisis no puede ser aislada y se acompaña de síntomas vagales, de afectación bulbar, ó sind. de Avellis, Schmidt, Jackson, Vernet, etc.

            P.Laríngeas bilaterales   Son menos frecuentes. Las circunstancias del descubrimiento pueden ser variables, a veces agudo (pone en peligro la vida).

            1‑ En cierre: Suelen comenzar de forma progresiva, con una disfonía ligera, mayor en los esfuerzos (aumenta con el ejercicio). Puede haber un espasmo laríngeo que produzca un episodio agudo de disnea (cuidado con la exploración ORL).

            El inicio también puede ser brutal, precisando traqueotomía de urgencia (especialmente en tiroidectomías).

            En el período de estado la disnea es el síntoma predominante ( bradipnea inspiratoria con tiraje, ingurgitación yugular...).

            Según la conservación o no de la voz y a la laringoscopia, se distinguen:

            # P. de los dilatadores o sínd. de Gerhardt: presentan una voz conservada que contrasta con la disnea ( bradipnea inspiratoria que requiere muchas pausas para la fonación). Las cuerdas vocales aparecen en posición paramediana, y confrontan bien en fonación. L a evolución es paroxística ( episodios agudos sobre una base disneica).

            # P. global o sínd. de Riegel: presentan disfonia y bradipnea inspiratoria. Las cuerdas están en posición paramediana, completamente inmóviles en respiración y fonación.

            2‑En apertura ( Sind. de Ziemsem ): Suelen comenzar con episodios de falsa vía alimentaria, en especial para líquidos. Se asocian a episodios de disfonía. Rara vez hay disnea. En el período de estado la disfonía es casi total. Hay una parálisis global, la glotis no se modifica ni en respiración ni en fonación. Da lugar a broncoaspiraciones y problemas respiratorios por no existir control sobre la temperatura y humedad del aire inspirado.

                        TRATAMIENTO

            En paralisis unilaterales: en la gran mayoría de las parálisis, y en particular en las de origen tumoral, no será posible ninguna cirugía funcional. Sólo haremos tratamiento en las parálisis secuelares. El principio del tratamiento es aproximar la cuerda paralizada hacia la línea media. Se han propuesto métodos por vía externa y vía endoscópica.

 

INDICACIONES: dependen de la etiología y del grado de separación de la cuerda.

            Respecto de la etiología, habrá parálisis que se recuperen solas (estiramientos nerviosos, hematoma compresivo), otras son irreversibles, pero habrá una compensación del propio organismo, que se puede ayudar con reeducación foniátrica. En ciertas parálisis se necesita un tratamiento quirúrgico rápido; por ejemplo,las producidas tras neumonectomía, en las que debemos evitar complicaciones asociadas a los problemas de la voz(tos, falsas rutas), para disminuir el riesgo de problemas pulmonares.

 

            Respecto al grado de abducción, de este dependerán las secuelas fonatorias. Si hay posición paramediana es de esperar una buena recuperación. Si la posición es intermedia, debemos aplicar tratamiento quirúgico (mejor laringoplastia que la inyección de teflon).

            Se han propuesto métodos de tratamiento vía externa y vía endoscópica:

            TIROPLASTIA: APROXIMACION DE LA CUERDA VOCAL VIA EXTERNA: Es de difícil realización, pero en caso de éxito, sus resultados son excelentes. Una técnica similar consiste en realizar una laringoplastia con un implante de diferentes materiales, como goretex o silastic que se introduce entre el cartílago tiroides y el pericondrio interno del extremo de la cuerda paralizada. (https://youtu.be/xOFk0KeUIl0)

Los resultados de la tiroplastia son muy buenos, tanto desde un punto de vista subjetivo como objetivamente. (https://youtu.be/MQ3JzLPUneM)

            REINERVACION DE LA HEMILARINGE PARALIZADA: la sutura del nervio no parece que haga retornar una función normal. La técnica de Tucker sobretodo es para paralisis recurrenciales bilaterales y a veces se puede usar en unilaterales. Consiste en la implantación de un fragmento de omohiodeo con su inervación. Si funciona, la recuperación se produca entre V y VII semanas.

            APROXIMACION DE LA CUERDA VOCAL VIA ENDOSCOPICA: Realizamos una inyección intracordal de Gel de Hidroxiapatita, con anestesia general o local. La aguja debe introducirse en el músculo vocal e inyectar 0,5‑1,5 ml. Suele haber buenos resultados, pero limitados el tiempo

            REEDUCACION LOGOPEDICA DE LAS PARALISIS RECURRENCIALES: Esencialmente en las unilaterales en apertura. Debe comenzarse lo mas pronto posible (2 a 6 primeros meses). Intentaremos conseguir una compensación, por hiperadducción de la cuerda sana y por el trabajo de los músculos no inervados por el recurrente, sobretodo cricotiroideo; eventualmente lograremos leve recuperación de la movilidad, pero sobretodo hay que conseguir que no se atrofie la cuerda paralizada. Se emplean muchos métodos: ejercicios vocales,kinesiterapia, manipulaciones laringeas...

 En paralisis bilaterales diferenciamos en caso de parálisis en cierre o apertura.

A‑ PARALISIS EN CIERRE.

            El principal problema en la parálisis de los dilatadores es el respiratorio, ya que la voz suele ser normal. El tratamiento, pues, vendrá impuesto por los problemas respiratorios, y a veces puede entrañar una degradación de la calidad de la voz.

            En casos de urgencias debemos practicar traqueotomía.

La elección de la técnica para restaurar una buena función ventilatoria dependerá de la etiología del proceso. En muchos casos la mejor alteranativa es la sección endoscópica de la cuerda vocal con LASER CO2, la denominada cordotomía LASER que permite realizar procedimiento uni o bilateral, dependiendo de la severidad de los casos. Esta técnica tiene excelentes resultacos en cirujanos experimentados.  

B‑ PARALISIS EN APERTURA.

            El pronostico es peor y el tratamiento mucho más difícil. La traqueotomía con globo hay que tenerla en cuenta. En el paciente en el que no se pueden asegurar sus cuidados habrá incluso que considerar la laringectomía total.  

            METODOS DE TRATAMIENTO:

 1‑ Traqueotomía e intubación: puede ser necesaria en varias circunstancias. Indispensable en las parálisis en apertura para evitar las vias falsas. En todos los casos, no será más que un tratamiento paliativo y temporal hasta que se haga la indicación definitiva.  

 2‑ Vía endolaríngea:
            a‑) Cordopexía‑ Fijar la cuerda, por tracción hacia afuera. Hay autores (Ejnell) que la proponen vìa combinada. Los resultados no son buenos, pero el hecho de que pueda evitarse una traqueostomía la hace considerar en pacientes de riesgo.
            b‑) Cordotomía con láser‑ Se respeta la comisura anterior y la apófisis vócal del aritenoides. Se hace unilateral. No tiene complicaciones hemorrágicas y los resultados fonatórios parecen satisfactorios.
            c‑) Aritenoidectomía‑
                        Transtiroidea: se abre la laringe por tirotomía media. Montgomery,además propone laringopexía lateral.
                        Vía endóscopica: (Langnickel) se asocia a una transposición vertical y lateral de la cuerda vocal.
                        Con láser: No se hace con traqueostomía, a diferencía de los otros, aunque si con intubación. El resultado respiratorio es satisfactorio y el fonatorio variable.

 3‑ Vía extralaríngea:
            a‑) Aritenoidopexia de King: De bastante dificultad técnica. Se liberan los músculos y ligamentos del aritenoides excepto el músculo vocal y luego se fija el aritenoides a el borde posterior del ala tiroidea. Se hacen con o sin traqueotomía dependiendo de las condiciones de la operación.
            b‑) Aritenoidectomía con cordopéxia:
                        Vía transtiroidea de Kelly: se necesita traqueotomía, es de utilidad sonda de alimentación al principio.
                        Vía retroaritenoidea de De Graaf Woodman: es una de las más practicadas vía externa.

 4‑ Técnica de Rethi: se hace una tirotomía total o parcial; la separación se mantiene por cartílago o por una prótesis (tubo de d_Aboulker o Montgómery) hasta que el tejido fibroso llene el espacio intercricoideo posterior. El problema es que hay que llevar prótesis mucho tiempo.