La patología inflamatoria/infecciosa aguda del oído en la infancia es un motivo frecuente de incomodidad para los niños, preocupación para las familias y consulta médica, tanto en atención primaria como en Otorrinolaringología, aproximadamente 30-35 % de todas las visitas por enfermedad aguda en menores de 5 años que acuden a atención primaria. Se estima que el tratamiento de la otitis media cuesta alrededor de 5 billones de dólares anuales solo en EEUU.
Se presenta con diferentes formas clínicas, siendo las mas comunes la Otitis Media Serosa y la Otitis Media Aguda, que, aunque relacionadas, tienen importantes diferencias, pues la otitis media serosa es una alteración en la que no se produce infección como tal, pero puede ser causada por un proceso infeccioso y puede ser el origen de una otitis media aguda, que si es un proceso infeccioso.
¿Que es la Otitis Seromucosa?
La Otitis Seromucosa, también llamada Otitis Media Serosa, es la consecuencia de la alteración en la fisiología del oído medio en la que se produce la presencia de un derrame con contenido en ocasiones seroso y en ocasiones mucoso en el interior de las cavidades del oído medio sin presentar signos de infección.
Presenta varias denominaciones, como Otitis Media Serosa (OMS), otitis media con efusión o secretora, si bien todos estos nombres pueden llevar a equívoco, pues la denominación de otitis implica un concepto inflamatorio que no siempre está presente. Por ello no resulta adecuado el tratamiento con antibióticos de esta patología.
Es un proceso de alta incidencia y prevalencia que puede demostrarse en niños con alteraciones anatómicas, como sucede en casos de hendidura palatina o síndrome de Down, pero también en población sana, demostrándose en cerca del 20 % de niños sanos en edad escolar de forma transversal estimando que más de un 80 % de los niños antes de los 4 años ha padecido algún proceso de otitis media serosa, mostrando su incidencia es más alta entre los 6 y 24 meses.
Actualmente
se considera que es la causa más común de consulta por hipoacusia en la
población pediátrica, con una estimación de que el 5 % de la población
pediátrica han presentado algún cuadro de hipoacusia de al menos 3 meses de
duración a consecuencia de este problema, hecho más relevante en niños con
algún trastorno del aprendizaje o maduración que puede ser acrecentado por la
hipoacusia producida.
¿Cuándo se produce la Otitis Seromucosa?
Aunque es
mas frecuente en niños, no resulta exclusiva y la podemos encontrar en otros
rangos de edad por diversas causas, como diversas alteraciones en la
anatomofisiología de la trompa de Eustaquio. En el niño encontramos distinta
configuración anatómica del sistema tubárico, con una trompa relativamente
más corta, con diferente maduración de abertura-cierre (con menor diámetro
en el niño) y distinta angulación respecto a la base del cráneo y respecto a
la musculatura periestafilina, además de diferencias en la celularidad de la
misma y en el cartílago tubárico, o bien puede ser consecuencia de una
resolución incompleta de una otitis media aguda, en la que tras mejorar el
componente infeccioso persiste el derrame en el oído.
El mecanismo de producción de la otitis media serosa incluye aspectos en función de la alteración en la fisiología tubárica normal y procesos inflamatorios locales de la región nasofaríngea, de la que destacan las alteraciones de las adenoides o vegetaciones adenoideas.
Por otro lado, el tejido adenoideo es más prominente en los niños, sobre todo hasta los 7-8 años de edad (coincidente con la mayor incidencia de otitis media serosa) y son más comunes los procesos inflamatorios de la región nasofaríngea. Cada vez se da más valora a la presencia de biofilms bacterianos en la vía respiratoria superior, que condicionan mantenimiento de estas situaciones.
La configuración del paladar, adaptado a la succión y lactancia en la primera infancia también constituye un factor peyorativo para la presencia de este problema.
Se habla de otros factores, como cierta susceptibilidad genética, que se piensa pueda relacionarse con configuraciones anatómicas más comunes en ciertas familias. Otro factor involucrado en la mayor incidencia de otitis seromucosa y veremos también en otitis medias de repetición es la exposición ambiental al humo del tabaco.
Pese a todo se considera que uno de los principales factores de riesgo es la estancia en guardería, sobre todo cuando hay un número más alto de niños en la misma.
La lactancia materna se considera un factor protector frente a la otitis media en general.
El mecanismo de producción se basa en que el defecto de ventilación tubárica del oído medio, que hace que el aire en el mismo se reabsorba por la mucosa, reduciendo la presión intratimpánica y causando aumento de secreción de moco en el interior de la caja del tímpano, que según va haciéndose crónico se hace mas denso y de mas difícil resolución.
¿Cual es la clínica de la Otitis Seromucosa?
Clínicamente puede ser muy indolente, pues a veces el niño no manifiesta los síntomas, que suelen instaurarse de forma progresiva en forma de hipoacusia (pérdida de audición), generalmente moderada, asociando en ocasiones sensación de taponamiento ótico y plenitud, que puede llegar a dolor, sobre todo en presenta de reagudizaciones inflamatorias, incluso con irritabilidad y nerviosismo en edades más tempranas.
Ello hace que en ocasiones se realice el diagnóstico de otitis media y se prescriban antibióticos, no indicados al no ser un proceso infeccioso, lo que condiciona escasa respuesta.
A veces la resolución espontanea del proceso o el efecto del antibiótico sobre las vegetaciones, reduciendo su inflamación, puede hacer pensar en que se ha producido una respuesta, que en realidad no es tal al no tratar el contenido del oído medio.
La hipoacusia es moderada, debida a problema de transmisión del sonido desde el exterior al oído interno y puede causar distorsión de la propia voz. Esta hipoacusia es totalmente reversible cuando no se producen secuelas postotíticas por cronificación del problema.
Aunque suele ser autolimitado cuando mejoran las condiciones anatómicas, en algunos casos se mantiene más allá de 3 meses e incluso en 10 % más de un año, pudiendo asociar episodios recurrentes en un tercio de los casos.
Debemos sospechar, y sobre todo el pediatra que controla al niño la posibilidad en caso de retraso del lenguaje o dificultad para mantener la atención, con sospecha de hipoacusia referida por padres o educadores, que puede alterar el rendimiento académico, en presencia de otitis de repetición, en muchos casos sin otorrea. Ello es más frecuente en presencia de infecciones respiratorias altas de repetición.
¿Como se diagnostica la Otitis Seromucosa?
Ante un
cuadro de sospecha con las características indicadas el diagnóstico es
fundamentalmente mediante una otoscopia, diagnóstico mediante el que se explora
el oído desde el exterior, en la que se puede apreciar una membrana timpánica
engrosada y edematosa con pérdida de brillo, en la que se produce una
modificación de la posición de la membrana (generalmente retracción) con deformación
del cono luminoso y alteración del mango del martillo y no es infrecuente
apreciar a su través colección de líquido con niveles hidroaereos o burbujas
que permiten visualizar un líquido de color ambarino.
Esto se puede ver mejor mediante una Otoendoscopia o una Otomicroscopia, técnica mediante la que el especialista en Otorrinolaringología visualiza con gran aumento dichas alteraciones, sea con un endoscopio o con un microscopio.
En casos evolucionados ese color ambarino se sustituye por un tono azulado (blue ear) y puede evolucionar a atelectasia timpánica.
La valoración funciuonal, en caso de duda, se plantea mediante una timpanometría, en la que se aprecia el denominado timpanograma plano (tipo B) o en casos incipientes desplazado a presiones negativas (tipo C).
Con la
confirmación de encontrarnos ante una otitis seromucosa se evaluará la
rinofaringe del niño para confirmar hiperplasia adenoidea o adenoiditis y
descartar otros factores etiológicos predisponentes. Para ello se puede practicar
una fibroscopia nasofaríngea que confirme la presencia de tejido adenoideo o
vegetaciones adenoideas detrás de la nariz.
Si es posible, se debe intentar objetivar la audición del niño para descartar componentes neurosensoriales que pueden pasar inadvertidos ante la otitis serosa, adaptando la modalidad de exploración a la edad del niño y estado madurativo.
¿Como se trata la Otitis Seromucosa?
El
tratamiento busca la restauración de la fisiología del sistema de ventilación
del oído medio, restaurando el equilibrio de presiones entre el exterior, oído
medio y rinofaringe, ello debe conducir a la eliminación del líquido
intratimpánico, mejorando la audición del niño y finalmente prevenir la
recidiva del problema.
Dentro de
las modalidades de tratamiento, el tratamiento médico se considera poco
exitoso para tratar las otitis medias seromucosas, máxime cuanto más
establecidas se encuentran.
Se han
empleado corticoesteroides, que solo resultan útiles en casos no cronificados.
Aunque se
han usado, y se sigue usando, sobre todo en Atención Primaria, antibióticos
para su tratamiento, estos no tienen aplicación salvo en el contexto de un
episodio infeccioso agudo bacteriano, generalmente por Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae,
evitando el empleo de pautas prolongadas de antibióticos, que no son efectivas
y solo pueden ser origen de resistencias bacterianas.
El empleo de
antihistamínicos, descongestivos, inmunomoduladores o mucolíticos no tienen
aplicación en otitis serosa, reservándolo para los cuadros paralelos que
pueden presentar como alergias, etc.
Los sistemas
de fisioterapia tubárica como mecanismos de autoinsuflación pueden tener
aplicación, sobre todo en adultos, pero no es fácil que el niño mantenga el
tratamiento, pudiendo en ocasiones, con las precauciones debidas y con edad
suficiente para ello, recomendar hinchado de globos con supervisión.
La escasa
utilidad del tratamiento médico y la tendencia habitual a presentar un
carácter autolimitado llevan a proponer observación y prevención de
complicaciones en caso de que no sufran repercusión auditiva que cause retraso
académico ni presencia de riesgo de complicaciones. Se valorará la antigüedad de
los síntomas y en casos recientes se propone control cercano y reevaluación a
los 2-3 meses, considerando previamente la presencia de factores de riesgo de
cronificación como hipoacusia de mayor severidad que sea mayor de 30 dB en el
lado mejor, implantación previa de drenajes o marcada hipertrofia adenoidea.
En ciertos
casos se opta por un tratamiento quirúrgico, sobre todo en niños con factores
de riesgo o en los que, pese a no tener factores de riesgo, persiste más allá
de 3 meses la otitis serosa, confirmada con otoscopia, sobre todo si tiene
persistencia de hipoacusia mayor de 30 dB. En caso de menor pérdida se puede
consensuar con los padres y hacer un nuevo seguimiento y reevaluación.
En caso de
factores de riesgo asociados se recomienda adelantar la actitud quirúrgica y
en caso de diagnóstico otoscópico y impedanciométrico si el umbral es
auditivo es mayor de 25 dB se propone cirugía.
El procedimiento adecuado sería la miringotomía y colocación de drenajes transtimpánicos (DTT).
La miringotomía sola (láser o miringotomo) sin interposición de drenaje no ha demostrado eficacia a largo plazo, salvo que se realice simultáneamente junto a otro tratamiento como la adenoidectomía.
Respecto al modelo de drenaje existen múltiples tipos (en “T”, diábolo, etc) y materiales (fluoroplásticos, teflón, silicona, etc).
