MICROCIRUGIA LARINGE: FONOMICROCIRUGIA


Cuando hablamos de fonocirugía nos referimos a los procedimientos quirúrgicos destinados a mejorar la función de la voz. Pueden tratarse de procedimientos que se realizan por vía endoscópica por un abordaje transoral, por un abordaje abierto sobre el esqueleto laríngeo (las denominadas tiroplastias, entre otras técnicas) o cirugías neuromusculares, mucho mas limitadas.

 

La Microcirugía laríngea está basada en procedimientos clásicos de laringoscopia en suspensión (sobre todo de Kleinssasser) pero mejorados gracias a los avances tecnológicos proporcionados por los sistemas ópticos modernos (microscopios y endoscopios de diferentes grados ), sistemas de energía (LASER, Radiofrecuencia, Microelectrodos, etc) e instrumentación mas precisa y mejor adaptada a la función a que se destina.

 

La intervención se realiza bajo anestesia general con una perfecta coordinación con Anestesiología por varios motivos, en primer lugar pues la zona de trabajo común es la vía aérea superior. Por otro lado, la laringe es un órgano que genera marcadas respuestas reflejas que han de ser controladas por el Anestesiólogo, considerando que se trata de procedimientos relativamente rápidos pero con una profundidad anestésica importante para evitar estos reflejos.

 

De esta coordinación depende el abordaje preciso sobre la laringe del paciente que debe ser visualizada en su totalidad, para una correcta exposición.

 

El control de la ventilación es esencial y según las características del paciente, de la patología, del procedimiento y la tecnología elegida por el cirujano para ese procedimiento en concreto. A veces se realiza intubación orotraqueal convencional, otras veces sistemas de ventilación jet con alta frecuencia o en ocasiones se emplea en ventilación espontanea o en apnea incluso.

 

La posición del paciente será en decúbito supino con cierra elevación y flexión cefálica según la técnica de Jackson. Esta posición permite una mayor alineación del eje entre la cavidad oral, la faringe, la laringe y la traquea con una mejor exposición.

 

Se realiza protección de las piezas dentarias o de la encía en pacientes edéntulos (sin dentadura), si bien a veces se puede producir lesión en alguna pieza dentaria.

 

Pese a todo en algunos casos la exposición es insuficiente para trabajar de forma adecuada, en ocasiones por un sobrepeso en relación con un índice de masa corporal (IMC) elevado o por alteraciones anatómicas en la vía aérea. Existen diversas escalas predictivas de la dificultad para la intubación o exposición, como la clasificación de Mallampati, etc.

 

Las técnicas quirúrgicas, una vez expuesta la laringe pasan por una inspección y palpación de las estructuras endolaringeas, que en aproximadamente 10% de los casos permiten identificar otras lesiones asociadas que no eran detectables en la exploración realizada en consulta. El paciente ha de saber que estos hallazgos pueden modificar la intervención quirúrgica.

 

Según preferencias del cirujano en ocasiones se realizan inyecciones submucosas, con solución salina y adrenalina diluida al 1:10.000, que realiza la denominada hidrodisección del espacio de Reinke. Sin embargo no hay acuerdo sobre las ventajas e inconvenientes del procedimiento y se reserva al criterio del cirujano.

 

Los procedimientos realizables pueden ser:

-       Resección simple. Se trata de la exposición con una pinza específica y sección del proceso patológico, mas común en pólipos, nódulos y lesiones sésiles o vegentantes.

-       Cordotomía: Se realiza una incisión sobre la superficie de la cuerda vocal para resecar lesiones submcuosas, generalmente quistes intracordales. A veces se realiza la disección del espacio submucoso de Reinke de la cuerda vocal para aspirar excedentes de tejido como sucede en ciertos edemas de Reinke.

-       Inyecciones: En algunos casos, bien por atrofia de la cuerda que impide un correcto cierre o por una disminución de volumen tras extirpar una lesión, se pueden inyectar ciertos productos para aumentar el volumen, reducir cicatrices o modificar el proceso de cicatrización.   A veces se emplean aplicaciones de fármacos como puede ser Cidofovir en caso de papilomatosis.