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El tratamiento de la disfagia se basa en primer lugar en un diagnóstico correcto que determine en que puntos falla la fisiología normal de la deglución. Tras ello la primera alternativa suele ser la Rehabilitación Logopédica y Adaptación de la dieta.
No obstante hay casos en que este tratamiento no es suficiente y puede plantearse la opción de una cirugía.
Cuando planteamos una cirugía esta busca algunos objetivos:
- En ocasiones Tratar o mitigar la causa subyacente, como en caso del divertículo de Zenker.
- Otras veces Establecer medidas correctoras que ayudan a la compensación del trastorno, como en una suspensión hiolaringomandibular.
- En otras ocasiones Proteger la vía aérea como en una exclusión laríngea.
En todo caso se plantea no tanto normalizar la deglución como prevenir o
disminuir al máximo las complicaciones y mejorar las condiciones del paciente.
Como Otorrinolaringólogos que tratan la disfagia debemos,
por tanto, tras analizar el punto donde falla el mecanismo normal de la deglución,
planear el tipo de tratamiento quirúrgico que vamos a proponer.
Así a grandes rasgos los principales puntos donde podemos actuar mediante técnicas quirúrgicas son:
1. Mejorar el cierre laríngeo para proteger la vía aérea durante la deglución.
2. Mejorar el cierre nasofaríngeo para evitar el reflujo del alimento a la nariz.
3. Mejorar la contracción faríngea.
4. Mejorar la abertura del esfínter esofágico superior.
5. Mejorar la elevación y el avance laríngeo.
6. Corregir bloqueos mecánicos intrínsecos o extrínsecos de la vía digestiva.
7. Separar la vía digestiva de la vía respiratoria.
Veamos uno a uno estos posibles procedimientos:
1. MEJORAR EL CIERRE LARÍNGEO PARA PROTEGER LA VÍA AÉREA DURANTE LA DEGLUCIÓN.
Las cirugías que se pueden emplear en estos casos son:
- Procedimientos de medialización. En esta técnica se busca recolocar la cuerda vocal paralizada en una localización mas interna de la que tiene para que la cuerda sana sea capaz de cerrar. Ello se puede lograr de dos formas:
o Medialización por inyección. Se inyecta un producto en la cuerda vocal paralizada para aumentar su volumen y permitir mejorar el cierre de la laringe. Se usa ácido hialurónico, gel de hidroxiapatita u otros productos. Esta técnica puede tener efecto temporal, pues a veces se reabsorbe el producto empleado. Esto puede ser interesante en casos en que se prevea una mejoría con el tiempo.
o Tiroplastia de medialización. Es un procedimiento quirúrgico en el que se introduce una prótesis en el interior de la laringe que empuja la cuerda vocal para permitir que la cuerda sana compense y permita mejorar el cierre laríngeo. Las prótesis pueden ser de diferentes materiales y diseños dependiendo de diversas circunstancias. Este procedimiento tiende a ser mas definitivo que la inyección.
- Procedimmientos de aducción aritenoidea. Al paralizarse los músculos de la cuerda vocal y que mueven los cartílagos aritenoides, este cartílago puede desplazarse de su localización inicial situándose en una posición anómala que dificulte la fonación y la deglución. En estos
casos se pueden hacer procedimientos denominados de aducción aritenoidea en que se hace bascular el cartílago para mejorar su posición.
2. MEJORAR EL CIERRE NASOFARÍNGEO PARA EVITAR EL REFLUJO DEL ALIMENTO A LA NARIZ.
En ocasiones el esfínter o válvula que hace que el alimento no ascienda hacia la nariz puede funcionar mal por diversas causas.
En estas ocasiones podemos plantear cirugías, denominadas FARINGOPLASTIAS que reduzcan el paso de este alimento a la fosa nasal.
Existen diversos procedimientos de faringoplastias, popularizados a raíz de tratamientos quirúrgicos para tratar el Síndrome de Apnea del Sueño.
3. MEJORAR LA CONTRACCIÓN FARÍNGEA.
En algunos pacientes con parálisis de nervios craneales o
pares craneales la musculatura de la faringe, que tiene como misión propulsar
el alimento hacia abajo, hacia el esófago, pierde fuerza y acaba debilitándose.
Esto produce acumulación de alimento en algunas zonas de la faringe, en
concreto en la hipofaringe (seno piriforme). No es posible movilizar los
músculos paralizados, si bien podemos realizar cirugías que cierren la zona
donde se acumula el alimento, evitando su acumulación y posterior paso a la
laringe con el riesgo de causar infecciones respiratorias.
4. MEJORAR LA ABERTURA DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR.
El esfínter esofágico superior es un complejo muscular que separa la faringe del esófago. Normalmente se encuentra cerrado pero en virtud de un complejo mecanismo se ha de abrir para permitir la progresión del alimento desde la faringe al esófago para progresar hacia la digestión en el aparato digestivo.
Por diversas circunstancias este esfínter puede no funcionar correctamente, a veces por que no tiene una buena coordinación, lo que requiere generalmente rehabilitación del mismo, pero a veces por otros motivos.
A veces el esfinter esofágico superior tiene cicatrices, como sucede en caso de pacientes sometidos a cirugía o radioterapia de la zona o en caso de pacientes con quemaduras o causticaciones.
En estos casos a veces planteamos realización de dilataciones y en casos mas severos pueden realizarse colgajos de reconstrucción que amplíen la zona.
En otras ocasiones el músculo que forma este esfínter pierde su capacidad para relajarse, por diversas causas, de lo que sucede la denominada Achalasia Cricofaringea, que se diagnostica mediante videofluoroscopia con la denominada “barra cricofaringea”, que causa un obstáculo para la progresión del bolo de la faringe al esófago. En estos casos se puede realizar una infiltración con toxina botulínica, que causaría una parálisis de dicho músculo, pero dicha parálisis solo sería efectiva de forma temporal unos meses, por lo que muchas veces se prefiere un procedimiento denominado Miotomía Cricofaringea, mediante el que se secciona dicho músculo cricofaringeo para permitir liberar el obstáculo. Este procedimiento se describió hace mas de 40 años mediante un abordaje cervical, si bien actualmente se realiza preferentemente a través de un abordaje endoscópico transoral con instrumentación LASER. Esta técnica permite seccionar el músculo a través de la boca con un abordaje mucho mas cómodo para el paciente.
La achalasia cricofaringea se manifiesta en la videofluoroscopia como una zona de obstrucción que impide el paso del contraste y del alimento, causando disfagia de severidad variable.
Se soluciona mediante infiltración con toxina botulínica en. los casos menos severos y con cirugía mediante miotomía en los mas avanzados, como el presente en este caso.
5. MEJORAR LA ELEVACIÓN Y EL AVANCE LARÍNGEO.
Durante el proceso de la deglución el hioides tiene un papel importante, y durante la fase faríngea de la deglución se desplaza hacia arriba y hacia adelante, con lo que permite que la epiglotis descienda protegiendo la vía respiratoria, al avanzar la posición de la laringe la coloca bajo la base de lengua y la protege del paso de alimentos a la vía respiratoria. A su vez el desplazamiento de la laringe tracciona del músculo cricofaringeo facilitando su abertura.
En algunos pacientes se comprueba mediante videofluoroscopia que el hueso hioides no se desplaza de forma adecuada, a veces por un problema neurológico, otras veces como secuela de un tratamiento con radioterapia que causa una fibrosis de los músculos suprahioideos o en otros casos tras cirugía que afecte a dichos músculos.
En estas ocasiones se puede plantear una cirugía que reposicione el hioides en un punto en que dicha laringe se encuentre en una posición adecuada para cumplir las funciones indicadas.
Esta cirugía se realiza uniendo mediante unos puntos la laringe a la mandíbula. Esta técnica se denomina suspensión laríngea y se realiza de varias formas a elegir por el cirujano, la mayor expresión es aproximar el cartílago tiroides al hioides y este a su vez a la mandíbula.
6. CORREGIR BLOQUEOS MECÁNICOS INTRÍNSECOS O EXTRÍNSECOS DE LA VÍA DIGESTIVA.
Algunos pacientes presentan una obstrucción de la vía digestiva bien por un problema dentro de la misma faringe y esófago o algo que comprima desde fuera, como puede ser una alteración de la columna vertebral.
En estos casos, en las alteraciones dentro de la faringe o el esófago se puede realizar un tratamiento específico o en caso de que el esófago o la faringe estén mas estrechos, en lo que se denomina estenosis, se puede hacer una dilatación que permita abrir el esófago para mejorar la deglución.
En los casos en que sea la columna la que comprime al esófago a causa de alteraciones en las vértebras con osteofitos se puede realizar una intervención en que se reduzcan y se eliminen estos osteofitos para eliminar también la compresión.
7. SEPARAR LA VÍA DIGESTIVA DE LA VÍA RESPIRATORIA.
Pese a todo hay casos en que la presencia de aspiración del alimento a los pulmones no es posible evitarla con técnicas conservadoras de rehabilitación o adaptación de la dieta y tampoco encontramos solución con procedimientos quirúrgicos como los mencionados anteriormente. En estos casos, que son poco frecuentes, a veces la solución pasa por un procedimiento quirúrgico que separe la vía digestiva de la vía respiratoria.
Entre estas técnicas, la más empleada es la extirpación de la laringe, lo que se denomina laringectomía total, procedimiento clásico que se emplea para tratamiento de los tumores laríngeos avanzados. En esta técnica se extirpa la laringe separando completamente la vía digestiva, que se encuentra abocada desde la boca a la faringe y al esófago, de la vía aérea, abocando directamente la traquea a la piel en un traqueostoma definitivo. Para recuperar la función de la voz existen procedimientos, como puede ser la implantación de un dispositivo denominado prótesis fonatoria que permite la recuperación de la voz, si bien dicho dispositivo debe ser recambiado al cabo de unos meses.
Existen otros procedimientos, derivados de la laringectomía total, que realizan extirpaciones mas limitadas, pero en todos ellos se requiere la realización de un traqueostoma definitivo.
