La anatomía del nervio facial es muy complicada desde su origen en el tronco cerebral, con importantes conexiones con múltiples vías neuroplógicas, y tras su salida del tronce cerebral, entra en el hueso de la base del cráneo, junto con el nervio del oído y del equilibrio (nervio cocleovestibular) para seguir un trayecto por un conducto labrado en el hueso del oído con dos curvas y tres porciones, situadas a nivel del oído medio, para salir por el agujero estilomastoideo y entrar al interior de la glándula parótida donde se ramifica para distribuirse entre todos los músculos de la mímica facial.

Se trata de una enfermedad compleja que puede estar causada por afectación de la inervación del nervio facial a nivel de sus nucleos dentro del sistema nervioso central, como consecuencia de múltiples enfermedades, como ictus, traumatismos etc, denominándose entonces Parálisis Facial Central, o por el contrario deberse a un daño acaecido en el propio nervio en alguna de sus regiones anatómicas, generalmemente tras su salida del sistema nervioso central, que es cuando se denomina Parálisis Facial Periférica.

Esta distinción es importante para definir posibles enfermedades causales de la parálisis y también como factor pronóstico, variable según el origen, pero también según la capacidad de regeneración neuronal del paciente.

Cuando se produce la regeneración del nervio facial tras su lesión puede resultar de una pérdida de función, causando parálisis o paresia, o por el contrario, incluso aumento de su contracción, causaando espasmos o regenerando de forma anormal produciendo movimientos discoordinados denominados sincinesias.

¿Cómo se produce una parálisis facial?

Tal como se ha indicado previamente la principal clasificación de la parálisis facial la distingue entre Central (producida en la zona de los nucleos del Sistema Nervioso Central) y Periférica, una vez que el nervio facial sale del tronco cerebral.

La parálisis facial central se produce de forma paradigmática como consecuencia de ictus o enfermedad cerebrovascular, con unas características clínicas especiales, tanto en su sintomatología facial como en la presencia de otros síntomas acompañantes.

La causa mas frecuente de la parálisis facial periférica es la denominada Parálisis Facial Idiopática, también denominada parálisis de Bell en homenaje a Sir Charles Bell, que la describió en 1830. Es el 80% de las parálisis faciales. Se desconoce la causa concreta si bien se sabe que se causa una inflamación en la estructura del nervio facial que se cree causada por un virus de la familia del herpes simple, aunque hay otros gérmenes que se considera que pueden estar involucrados en su origen.

Existen otras causas inflamatorias de lesión del nervio facial entre las que destaca la causada por el virus Herpes Zoster Varicela, virus que en su primer contacto con el paciente causa la varicela y a partir de entonces si vuelve a afectar causa el Herpes Zoster, infección que cuando afecta a la zona del oído causa el Herpes Zoster ótico o síndrome de Ramsay Hunt, que puede causar Sordera, Vértigo y Parálisis Facial.

Hay otras causas de parálisis facial no causadas por un origen inflamatorio, como puede ser la presencia de tumores en la base del cráneo, o afectación por traumatismos o fracturas craneales así como lesiones infecciosas del oído medio que pueden afectarle en su trayecto por en canal de Falopio, conducto labrado en el interior del hueso temporal del oído.

Una vez que el nervio sale de la base del cráneo, al llegar a la glándula parótida (glándula salival mayor situada en el ángulo de la mandíbula) puede ser afectado por enfermedades (tumorales o inflecciosas) de dicha glánadula.

A veces se afecta como consecuencia de lesiones producidas en ciertos procedimientos quirúrgicos a lo largo de su recorrido.

Por último existen enfermedades autoinmunes, tóxicas o congénitas (como el síndrome de Moebius) que pueden causar parálisis incluso bilaterales.

En ocasiones el paciente percibe inicialmente la asimetría en la movilidad facial, otras veces nota molestias oculares por defecto de cierre palpebral, junto con lagrimeo por el defecto de cierre ocular así como la alteración de la secreción lagrimal y algunas veces defecto de cierre labial con fuga del líquido de la boca. Los pacientes pueden percibir un sabor metálico por modificación de la cuerda del tímpano, rama del nervio facial encargada de la percepción gustativa.

La asimetría facial, tanto mas cuanto mas intensa sea produce una deformidad estética aparente, bien en movilidad o incluso en reposo en los casos mas graves, que le impide gesticular y sonreir.

¿Cuál es su pronóstico y como se diagnostica?

El pronóstico de la parálisis facial está influido por un lado por el origen del mismo, por la severidad del daño del nervio y la presencia de comorbilidades y la edad del paciente que permitan una mayor plasticidad neuronal.
En general el pronóstico de la parálisis de Bell, la mas común es muy bueno, con una recuperación total de la función del nervio en casai todos los casos, en un intervalo entre las 3-4 semanas y los 6 meses.
Generalmente tiene peor pronóstico la parálisis cuan do se produce en pacientes de mas de 55 años, con comorbilidadaes y cuando la parálisis es severa y asocia hiperacusia, por afectación mas proximal.
El diagnóstico de la parálisis facial se realiza fundamentalmente con la exploración del médico especialista en Otorrinolaringología. En ocasiones, es necesario realizar una serie de pruebas funcionales para valorar el grado de afectación, que se determinarán por el propio especialista, de ellas destacan exploraciones audiológicas como audiometría e impedancimetría, estudio electrofisiológico del nervio facial, que determinará la intensidad del daño neuronal, este estudio electromiográfico del facial debe diferirse un par de semanas respecto del establecimiento de la parálisis. Esta técnica debe repetirse al cabo de varias semanas del primer estudio, lo que nos aportará información valiosa sobre el pronóstico de recuperación del caso en concreto.
En ocasiones se necesitará la realización de una Resonancia Magnética que evalúe la presencia de lesiones en el nervio, así como posibles causas de su afectación

¿Como se trata una parálisis facial periférica?

Aunque el tratamiento debe ser individualizado, en función de la causa subyacente, en casos de traumatismo puede requerir cirugía de forma precoz para descomprimir el nervio o incluso, si ello es posible la sutura del nervio de forma precoz.

En el caso de la parálisis facial idiopática de Bell el tratamiento inicial generalmente consiste en la administración de corticoides y en algunos casos antivirales. Lo mas importante es que el tratamiento se instaure de forma precoz, antes incluso de iniciar los estudios diagnósticos, ello ha demostrado que acelera la recuperación.

Además, como existe dificultad para cerrar el párpado ello causa exposición de la cornea del ojo que puede sufrir una úlcera corneal, potencialmente severa, para ello hay que extremar las medidas de protección ocular, empleando lágrimas artificiales, pomadas epitelizantes y sobre todo oclusión del ojo por la noche. En algunos casos requerirá poner una pesa en el párpado superior para que, gracias a la gravedad, facilite el cierre del párpado, protegiendo al ojo.

Se hará un seguimiento de la evolución de la parálisis, estableciendo una estadificación según la escala de House-Brackmann que evalúa la severidad de la parálisis según varios aspectos, por un lado la afectación global, la afectación en reposo, la presencia de sincinesias, la afectación de la movilidad frontal, ocular y bucal. Se estadifica de I (función normal) hasta VI (parálisis total).

Tras un tratamiento conservador, que generalmente tienen éxito, puede suceder que no haya recuperado la función normal, o puede que queden secuelas. En esos casos se plantea una Rehabilitación dirigida a la función facial.

Pese a ello en algunos casos puede precisarse la realización de algunas técnicas de reconstrucción para mejorar las secuelas o incluso para recuperar la movilidad de la muculatura facial.

Podemos diferenciar dos tipos de técnicas de reconstrucción:

· Técnicas Estáticas. No buscan recuperar movilidad de la mímica facial, pues lo que buscan es mejorar el aspecto físico de la cara en reposo, para ello se pueden realizar técnicas de suspensión de las estructuras faciales, como elevar la ceja, suspender la comisura bucal, para lo que se emplean materiales inertes o incluso tendondes del propio paciente que suspendan las estructuras mejorando la simetría o facilitar el cierre del párpado, pues en caso de parálisis facial periférica el paciente no puede cerrar el ojo, si bien si puede abrirlo, para ello se puede implantar una pesa en el párpado que ayude a su cierre, en ocasiones se realiza una tarsorrafia que aumente el cierre del ojo.

· Técnicas Dinámicas: Se trata de intervenciones quirúrgicas que buscan recuperar la movilidad de los músculos faciales. No están indicadas en el primer momento, pues como se ha mencionado, en muchos casos la recuperación con técnicas conservadoras es satisfactoria. Pero en los casos con mala evolución tras un periodo oportuno, se puede proponer la realización de técnicas microquirúrgicas para permitir recuperar movilidad y sobre todo la sonrisa de forma mas simétrica. Existen múltiples opciones quirúrgicas, que se propondrán por su cirujano.

Por un lado se pueden realizar técnicas de transferencia nerviosa y reinervación, para lo que en algunos casos se procede a trasnferir la inervación motora desde el nervio facial contralateral con un injerto nervioso, o bien se puede realizar una reinervación del nervio facial desde otro nervio motor, en los inicios se empleaba el nervio hipogloso, que se encarga de la movilidad de la lengua, pero causaba afectación de la lengua por lo que se ha evolucionado a usar una rama del nervio hipogloso o mas recientemente emplear el nervio maseterino, rama del nervio trigémino y que es el nervio del músculo masetero, situado inmediatamente por debajo del nervio facial. Estas técnicas requieren que la musculatura facial siga siendo utilizable, por lo que no deben haber pasado mas de dos años (si es posible menos de uno).

En otros casos se procede a poner otro músculo, sacado de la pierna que se reinerva con los nervios empleados para la anastomosis facial, sobre todo el maseterino o el propio facial contralateral. Para ello se usa el músculo gracilis, que se extrae de la pierna del paciente con sus vasos y nervios que se anastomosan mediante un delicado procedimiento microquirúrgico a la cara del paciente.

Es importante saber que el resultado de las técnicas dinámicas NUNCA es inmediato, siempre se difiere a varios meses y debe colaborarse con una adecuada rehabilitación motora de la cara.