Para el tratamiento de las parálisis laríngeas unilaterales que dejan un defecto de cierre de las cuerdas vocales se procede a diferentes técnicas de medialización. A veces se emplean estas técnicas en caso de defecto de cierre, como sucede en ciertas alteraciones funcionales laríngeas, como atrofias de cuerda, etc, o en alteraciones estructurales, como después de ciertas cirugías funcionales para cáncer glótico precoz, en las que persiste un defecto glótico que impide la correcta coaptación en fonación, en estos casos se añada la alteración cicatricial mucosa asociada a la cirugía.
Se pueden realizar infiltraciones en la cuerda vocal que aumenten su volumen y permitan por tanto mejorar la coaptación de las cuerdas vocales durante la fonación, lo que permite que se reestablezca la onda mucosa de vibración cuando ambas cuerdas se juntan. Las sustancias inyectables en la cuerda vocal tienen, en general, un efecto de reabsorción variable a lo largo del tiempo, por lo que a veces sus efectos no son permanentes.
Otra opción es una cirugía sobre el esqueleto laríngeo, que tiende a tener mas estabilidad en el tiempo y en la que se introduce una prótesis o material entre la cuerda vocal y el cartílago del esqueleto laríngeo y que hace que la cuerda vocal se medialice. Es la denominada tiroplastia, procedimiento sistematizado por Ishiki en 1974 y que en su tiroplastia tipo I realiza la medialización de la glotis.
En algunos casos de parálisis existen otros procedimientos, como son aducciones aritenoideas, en las que el cartílago aritenoides paralizado se recoloca en una posición mas propicia para el cierre de la glotis, este procedimiento se suele asociar a una tiroplastia y se reserva a parálisis de cuerda.
En otros casos, la parálisis de la cuerda vocal se puede tratar con técnicas de reinervación laríngea, en una fase de desarrollo actualmente.
Nos referimos actualmente a la tiroplastia.
Este procedimiento modifica la posición de la cuerda vocal haciendo que su borde libre se sitúe mas medial de su posición original, lo que permite que, en caso de parálisis laríngea, la cuerda vocal contralateral alcance a contactar con la cuerda paralizada, o con la cuerda atrófica en otros casos como puede ser tras una cordectomía.
Se trata de un procedimiento de eficacia demostrada para reducir la fuga aérea, causa de la disfonía de los pacientes en estos casos.
La técnica quirúrgica se realiza bajo anestesia local para comprobar la medialización de la cuerda en las parálisis y en ocasiones con anestesia general en las cordectomías, si bien en muchos casos de cordectomía, el cirujano puede preferir realizarla bajo anestesia local.
Para ello, se realiza una pequeña incisión horizontal en el cuello, a nivel del cartílago laríngeo para disecar las partes blandas y separar los músculos hasta acceder al cartílago tiroides, donde se abre una pequeña ventana a nivel de la cuerda vocal despegando la misma de dicho cartílago. Para dicha ventana en general se empléa un motor con una fresa o una sierra que abre el cartílago, a veces osificado.
Una vez hecho el despegamiento se procede a introducir el material seleccionado en el espacio creado lo que empuja la cuerda vocal hacia la línea media ejecutando la medialización.
Existen diferentes tipos de materiales para realizar la tiroplastia, se puede emplear el propio cartílago del paciente, silicona, implantes preformados con hidroxiapatita (prótesis de Montgomery), implantes de titanio o láminas de Goretex, preconizada por autores como Zeitels. Mientras que la prótesis de Montgomery tiene ventajas en cuanto a la sencillez de colocación, tiene menos plasticidad que los implantes de Goretex, que se pueden amoldar y adaptar a las características del paciente, mientras que las prótesis de Montgomery, que son mucho mas costosas que el Goretex, permiten menor adaptabilidad.
Además el Goretex parece mejor solución en caso de cordectomía pues su
plasticidad permite adaptarse mejor al defecto de cada paciente.
En este caso se introduce el goretex de forma progresiva en el espacio creado entre el espacio paraglótico y el cartílago y se comprueba la medialización del mismo, hasta llegar al término deseado.
En ocasiones se asocian procedimientos, en caso de parálisis, de aducción aritenoidea o de subluxación cricotiroidea homolateral.
La técnica quirúrgica se puede visualizar en el siguiente enlace (https://youtu.be/xOFk0KeUIl0), así como los resultados en caso de parálisis de cuerda, con casi total normalización de la voz, cuando la cirugía es precoz. (https://youtu.be/MQ3JzLPUneM)
Los beneficios esperables en caso de cordectomía son la mejoría del cierre del defecto glótico, si bien, al existir la cicatriz en la cuerda operada, el timbre vocal no mejora tanto como la intensidad y la potencia de la voz.
En caso de cordectomías previas con defecto glótico, existe evidencia en la literatura científica sobre la eficacia del procedimiento, si bien es mucho mas abundante en caso de parálisis.
- Efficacy of type I thyroplasty after endoscopic cordectomy for early-stage glottic cancer: Literature review. Bertelsen , Reder L. Laryngoscope. 2018 Mar;128(3):690-696. doi: 10.1002/lary.26877. Epub 2018 Jan 4.
- Phonosurgery after endoscopic cordectomies. II. Delayed medialization techniques for major glottic incompetence after total and extended resections. Piazza C, Bolzoni Villaret A, Redaelli De Zinis LO,Cattaneo A, Cocco D, Peretti G. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Oct;264(10):1185-90. Epub 2007 May 30.