De las diversas exploraciones instrumentales aplicables
para valorar a los pacientes con disfagia, la mas común y posiblemente mas
accesible en el mayor número de centros es el uso de métodos endoscópicos.
Dentro de la rutina habitual del Otorrinolaringólogo es
común realizar una exploración endoscópica de la vía aerodigestiva superior,
siendo por tanto la endoscopia la técnica en la que los especialistas en
Otorrinolaringología debemos basarnos de forma inicial para valorar al paciente
con disfagia.
En la consulta realizamos endoscopias a diario, si a la
endoscopia que realizamos normalmente añadimos la valoración de la fisiología
relacionada con la deglución estamos empezando a realizar una videoendoscopia
de deglución, que en inglés se denomina FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing).
La endoscopia flexible se empieza a usar en ORL en 1968
por Sawashima e Hirose, popularizándose en la práctica diaria y en 1988 Susan
Langmore y colaboradores publican el artículo denominado ¨Fiberoptic
endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure¨, dando pie a iniciar la exploración
endoscópica de la deglución, que es sistematizada en el año 2001 en su libro ¨Endoscopic
Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders¨.
La Videofluoroscopia (VFD), descrita por Logemann en 1983 para
evaluación de los trastornos de la deglución se ha considerado en muchos
ambientes como la técnica gold standard para el diagnóstico de la disfagia, si
bien actualmente se puede considerar que la FEES tiene tanta validez como la
VFD en este sentido.
Tiene una serie de diferencias respecto de la videofluoroscopia, pues permite exploración a pie de cama y en
pacientes ingresados, ya que se puede trasladar el equipo de exploración a la
habitación del paciente. Permite (al contrario que la videofluoroscopia)
detectar aspiraciones basales, de las secreciones del paciente, así como
determinar como maneja el paciente sus propias secreciones.
Es
una técnica que no irradia al paciente, lo que permite una reiteración de las
exploraciones endoscópicas, al contrario que la videofluoroscopia.
Las
exploraciones endoscópicas pueden detectar de forma mas eficaz alteraciones
estructurales (masas, tumores o malformaciones) y funcionales, como parálisis
de pares bajos.
Para explorar a un paciente con disfagia mediante una videoendoscopia
necesitamos una serie de materiales, accesibles en cualquier consulta de ORL,
como son un endoscopio flexible, un sistema de registro de la imagen, el
material contrastado que va a tragar el paciente mientras le exploramos y un
material auxiliar.
Para valorar a un paciente a pie de cama basta con un fibroscopio si
bien es siempre deseable poder grabar la exploración, lo que nos ayudará en
primer lugar a compartir con profesionales, paciente y familia los resultados
de esta y por otro lado tener una referencia para un seguimiento evolutivo del
estado del paciente.
En cuanto a los productos contrastados empleados para evaluar la
deglución del paciente, en algunos casos se prefiere emplear alimentos
conocidos con texturas también conocida, como son leche, yogurt líquido, flan,
etc. Esto tiene la ventaja de aportar sabores conocidos al paciente. Por otro lado,
es posible usar agua con espesante a texturas conocidas y usar colorantes para
teñir estos productos. Tradicionalmente se ha empleado el azul de metileno,
pero ante la remota posibilidad de causar una metahemoglobinemia, actualmente
se sustituye por colorantes alimentarios con colores determinados que permiten
identificar las texturas exploradas.
Conviene monitorizar la saturación de O2 en sangre mediante
un pulsioxímetro y no se recomienda el empleo de productos anestésicos por
interferir en la sensibilidad faríngea.
Para realizar una videoendoscopia, se seguirá una rutina definida por
cada profesional.
Tendremos preparado todo el material e instrumental preciso y explicaremos
al paciente y familiares la sistemática, contando con los contrastes a las
texturas y volúmenes deseados, que serán individualizados según el caso y
pueden ser las texturas líquido, néctar, miel y pudding, además de sólido. En
cuanto a los volúmenes, recomendamos volumen 5 ml y 15 ml, pudiendo valorar el
uso de otros volúmenes como 2,5, 10 o 20 ml según los casos. Para el sólido
necesitamos que el paciente disponga de capacidad de masticación.
Se coloca al paciente en posición sentado incorporado, si bien en
ocasiones, en algunos casos de mal control postural se puede realizar con el
paciente en la cama, pero procurando incorporar al máximo la cabecera del
paciente.
Se inicia la exploración introduciendo el endoscopio por la fosa nasal más
amplia, preferentemente por el meato inferior hasta llegar a la región
velofaringea, en este proceso se comprueba la ausencia de patología a nivel de
fosas nasales.
Aconsejamos no usar anestésico tópico para la exploración, pues al
alterar la sensibilidad puede modificar los resultados de la prueba. No
obstante, el criterio del explorador puede indicar que, en casos concretos, se
emplee anestésico en pacientes en los que si no se usara sería imposible
realizar la prueba por mala tolerancia.
Lo primero a evaluar es la ausencia de lesiones en fosas nasales y
rinofaringe, valorando al tiempo la estructura y la función del velo del
paladar, para ello se visualiza la anatomía y se invita al paciente a realizar
una deglución, que contraiga los periestafilinos abriendo el orificio nasal
tubárico. Tras ello se invita al paciente a cerrar los labios y realizar
maniobras de insuflación oral de las mejillas para valorar la movilización del
velo y finalmente fonemas velares oclusivos, como es el fonema /K/
repetidamente. Ello elevará el velo y podremos comprobar si hay movilización palatina
y si esta es simétrica, parcial o completa, con correcto sello del esfinter
velopalatino. Cuando hacemos este movimiento de forma repetida continua podemos
valorar si existe fatigabilidad del velo. Por último, en esta zona invitamos al
paciente a realizar degluciones en seco que pueden causar burbujas de saliva a
nivel velofaringeo.
Se sigue progresando hasta la orofaringe, situando el endoscopio para una
valoración panorámica de todo el aparato deglutorio, visualizando orofaringe,
así como la laringe y la hipofaringe completa, generalmente nos colocamos
detrás de la úvula, sin llegar a la zona de la epiglotis para no interrumpir su
mecánica de ascenso laríngeo e inversión epiglótica, es lo que se denomina
posición “home”.
En algunos momentos puede ser deseable progresar el
endoscopio para acercarse a las estructuras para tener una visión mas próxima y
con mas detalle específico por estructuras, es la denominada posición “close”, donde nos encontramos mas próximos a la
hipofaringolaringe, que se visualiza con mas detalle, pero menos perspectiva,
comprobando de nuevo la ausencia de alteraciones estructurales, de lesiones
adquiridas y la simetría de las estructuras anatómicas.
Se comprueba que sí existen restos de alimentos o secreciones
retenidas, así como su posición, lo que nos orientará hacia la funcionalidad de
las diferentes estructuras.
Se invita al paciente a pronunciar monosílabos con el sonido /ol/, ello
condicionará la contracción de los músculos constrictores de la faringe,
pudiendo visualizar la simetría e intensidad de dicha contracción.
A nivel de base de lengua comprobamos la anatomía basal, valorando si hay asimetrías o hipertrofia de amígdalas linguales.
Tras esta valoración se evalúa la función laríngea, se
explora la respiración del paciente y posteriormente se invita al paciente a hacer
una fonación. También es importante invitar al paciente a toser y comprobar
como es su dinámica respiratoria-fonatoria y su capacidad para toser.
Hecho esto se hace deglutir en vacío para limpiar las
propias secreciones y comprobar como es capaz de ejecutar los movimientos
deglutorios de forma adecuada.
Si el paciente no es capaz de deglutir sus propias
secreciones no es recomendable probar con .
A continuación, se puede valorar la percepción sensorial
en la faringolaringe del paciente, para ello hay diversos métodos, pero en
general se puede emplear la punta del endoscopio que se hace contactar de forma
suave con las aritenoides y se visualiza la respuesta aductora aritenoidea y
glótica, de esa forma podemos determinar la presencia de hiperestesia si hay
una respuesta excesiva o hipoestesia cuando no objetivamos respuesta aductora
tras contactar con la mucosa.
En este momento puede ser útil determinar si el paciente
tiene datos endoscópicos de laringitis por reflujo, que se pueden valorar con
una evaluación semicuantitativa con las escalas descritas por Belafsky, de
hallazgos endoscópicos en reflujo y denominada RFS (Reflux Finding Score) que se correlaciona con la escala de síntomas
de reflujo RSI (Reflux Symptoms Index).
Se ha demostrado que la presencia de reflujo y de
afectación laríngea por reflujo es un factor determinante de la presencia de
alteraciones sensoriales laríngeas que pueden condicionar trastornos de la
deglución.
El explorador determinará el momento de analizar la
sensibilidad faringolaringea pues en ocasiones preferiremos diferir esa
valoración al último momento para que una respuesta tusígena excesiva
interfiera con la valoración de la ingesta de alimentos.
La
presencia de residuo de alimentos o de secreciones, se puede localizar en
diferentes zonas según descripción inicial de Susan Langmore en el libro en que
describe la técnica, de forma que se habla de:
·
zona
I para aquella situación de secreciones acumuladas fuera del margen laríngeo,
en el anillo que afecta a valléculas, senos piriformes y región retrocricoidea.
·
zona
II a la que se sitúa en la circunferencia del margen faringolaringeo.
·
zona
III a la situada en el vestíbulo laríngeo, que corresponde a la zona de mayor
riesgo.
Recientemente
se ha puntualizado esta clasificación y actualmente podemos hablar de las
siguientes zonas:
Zona I: Región de valléculas delante de repliegue faringoepiglótico
(orofaringe).
Zona II: Región de senos piriformes y retrocricoidea (hipofaringe).
Zona III: Región de vestíbulo endolaringeo (laringe).
Se
ha evidenciado que cuanto mas avanzada es la presencia de residuo o secreciones
en estas zonas mas se incremente el riesgo de aspiración.
Esta
acumulación de secreciones puede cuantificarse según una adaptación de la
escala PAS de Rosembek, (Penetration Aspiration Scale),
descrita inicialmente para videofluoroscopia.
Una vez realizada la evaluación sin alimentos pasamos a
valorar al paciente con alimentos. En este punto tenemos que actuar según los
datos previos de la exploración. Debemos considerar si el paciente tiene
aspiración de sus propias secreciones, pues si no es capaz de manejar sus
propias secreciones difícilmente será capaz de manejar alimentos externos.
Si hemos decidido que puede progresar hacia alimentos,
hay varias opciones. Algunos autores prefieren emplear alimentos convencionales
con texturas conocidas que permitan simular la alimentación natural, esto tiene
la ventaja que estimula la deglución del paciente, si bien en algunos casos, si
no elegimos bien los sabores puede ser contraproducente y por otro lado en caso
de ser aspirado tiene mas riesgo de infección respiratoria.
Otros autores prefieren emplear agua coloreada con
colorantes alimentarios (se intenta evitar el uso de azul de metileno pues se
han descrito casos de metahemoglobinemia) y con textura conocida lograda con la
adición de espesantes.
Sea cual sea la opción decidida se procede, tras explicar
al paciente la prueba a iniciar el estudio administrando al paciente bolos de volumen
conocido del producto con la textura decidida como inicial. Se emplea
inicialmente un bolo de 5 ml que progresará de 5 en 5 ml hasta 20 ml. Podemos
repetir el bolo las veces que consideramos necesarias para obtener un resultado
y de igual forma, en caso de considerarlo oportuno emplear bolos menores de 5
ml o bien omitir alguno de estos bolos, como puede ser si usamos bolo de 5 y de
15-20 ml sin alteraciones y con deglución adecuada, podemos evitar el uso de
bolos de 10 ml.
El endoscopio se situará a distancia suficiente para una
valoración panorámica de todo el aparato deglutorio, visualizando la laringe y
la hipofaringe completa, así como la base de lengua, generalmente nos colocamos
detrás de la úvula, sin llegar a la zona de la epiglotis para no interrumpir su
mecánica de ascenso laríngeo e inversión epiglótica, es lo que se denomina
posición “home”. En algunos momentos puede ser deseable progresar el endoscopio
para acercarse a las estructuras para tener una visión mas próxima y con mas
detalle específico por estructuras, es la denominada posición “close”, más
interesante cuando hay una compresión extrínseca por alteraciones estructurales
en la columna cervical.
Cada vez que se administre un bolo se le pedirá al
paciente que lo mantenga en la cavidad oral durante un tiempo para comprobar
como realiza la fase oral, y si tiene defecto de cierre oral, sea anterior o
posterior. En caso de defecto palatogloso no es capaz de mantener el bolo en la
boca y cae a la faringe antes de estar preparado para cierre de la vía aérea.
Tras ello se indica al paciente que trague y se visualiza
el paso del bolo, momento en que podemos progresar unos milímetros el
endoscopio para acompañar al bolo en su paso por la vía digestiva superior y la
encrucijada aerodigestiva.
Durante la fase faríngea, en relación con la contracción
de los constrictores y el peristaltismo faríngeo, hay un momento en que el paso
del bolo por la faringe no es visible por apreciarse toda la faringe
constreñida, es pues una fase ciega de la deglución para esta exploración, pero
al relajarse los constrictores debemos valorar el conjunto de la región
faringolaringea, así como el detalle de cada sublocalización, donde puede haber
restos de contraste o visualizar paso a la vía aérea del mismo.
En caso de apreciar residuo, hay que determinar la
localización (si está por encima de glotis o ha sobrepasado este límite), la
cantidad del mismo, la presencia o no de tos reactiva al paso de residuo a vía
aérea, la capacidad de aclarado con degluciones o con tos, cuantas degluciones
hacen falta para aclarar el residuo, si hay desaturación, etc.
El proceso se repite en todas las degluciones valoradas.
En cuanto a las texturas y volúmenes empleados, es conveniente explorar distintas
consistencias: líquido, néctar, miel,
pudding y sólido, pero en ocasiones no es necesario o incluso puede ser contraproducente
estudiar todas las texturas, por lo que hay que individualizarlo a las
características propias de cada paciente.
En primer lugar, se comienza con una textura que resulte
a priori mas segura y eficaz para el paciente, en virtud de sus características
personales. Se podría empezar con volumen bajo de textura miel y progresar
hacia volumen mayor y consistencia menor si no tiene problemas o hacia menor
volumen o mayor textura si tiene problemas de deglución.
Si nos planteamos lo que esperamos encontrar
al realizar una videoendoscopia (FEES) las posibilidades de valoración son
variables según las preferencias del observador, si bien existen unos ítems
comunes y hay tendencias a intentar globalizar las características del estudio.
Debemos observar la existencia, cuantía,
localización de secreciones, así como su manejo y capacidad de deglución. (como
se ha mencionado, indicando en que zonas de la faringolaringe se producen), así
como la evaluación sensorial, con los métodos previamente indicados.
Hoy resulta incontestable la existencia
de una mayor incidencia de neumonías en caso de excesivas secreciones, sobre
todo en pacientes con mala higiene oral, con mayor concentración de flora
séptica en las mismas.
De igual modo valoraremos la existencia
de residuo subglótico o traqueal, que es indicativo de la existencia de
aspiraciones basales, en muchas ocasiones silentes.
En cuanto a la valoración con alimentos,
lo primero que tenemos que observar es como el bolo puede pasar pasivamente a
través de la vía digestiva superior y como es contenido en ella. Un factor a
considerar es el hecho de tener un cuerpo extraño en la faringe, como es el
propio endoscopio aumenta la tasa de degluciones espontaneas, haciendo que el
paciente modifique, aumentando, la tasa espontanea de degluciones por minuto
hasta 5-6 degluciones. De igual forma, la reducción de las degluciones
espontaneas, a veces muy evidente en la videoendoscopia está relacionada muchas
veces con hipoestesia e hiporeflectividad de la faringolaringe, más frecuente
en pacientes neurológicos, y con mayor riesgo de aspiración.
Es conveniente observar como el paciente
es capaz de realizar una apnea voluntaria, con cierre glótico que permita
presuponer una correcta dinámica defensiva de la vía respiratoria.
Se explorará la “calidad” de la tos,
puesto que su principal objetivo debe ser la defensa de la vía aérea, para ello
se invitará al paciente a realizar una tos voluntaria, además de explorar como
será la tos destinada a eliminar las eventuales secreciones retenidas.
La movilidad laríngea también es
explorada haciendo una fonación con una vocal mantenida y, si ello es posible,
realizando un glisando, con incremento progresivo de la frecuencia del sonido.
Se realizará la denominada maniobra de
“Squeeze” faríngeo, por la que se emite un sonido agudo con el fonema /i/,
produciendo una constricción faríngea, guardando cierto paralelismo con el
indicador PCR (pharyngeal constriction ratio) de la videofluoroscopia y que es
la relación entre el área existente en una proyección lateral durante la
posición del bolo en cavidad oral respecto a la medible en máxima contracción.
En cuanto a la deglución debemos valorar
varios aspectos, en primer lugar, el propio paso del bolo y su paso por zonas
de riesgo de seguridad o ineficacia, por otro lado, los movimientos deglutorios.
El momento de disparo de la deglución
varía según los pacientes de forma que en general se relaciona con la presencia
de bolo en la vallécula. En ocasiones podemos apreciar un retraso en de este
disparo, asociado a la falta de contracción defensiva de la laringe y mayor
riesgo de aspiración, preferentemente predeglutoria.
La videoendoscopia es una prueba con
gran capacidad para evidenciar las aspiraciones laríngeas, siendo la prueba
gold standard para diagnosticar aspiraciones basales, esto es, no relacionadas
con la ingesta de alimentos, producidas por las secreciones que acaban
aspirándose.
La aspiración se valora de forma
cualitativa, evidenciándose como se producen o con un sistema de medición, como
la escala PAS de Rosembek, et al.10 diseñada para videofluoroscopia
pero utilizable en la videoendoscopia, siendo muy interesante aplicarla en
paralelo en esta paciente para controlar la correlación entre las
exploraciones.
Además de las aspiraciones, la prueba
demuestra la existencia de residuos faríngeos tras la ingesta, su localización
y la capacidad del paciente para aclararlos con eficacia.
Una vez finalizados todos estos pasos procedemos a
valorar la respuesta a diferentes maniobras compensadoras, que previamente
habremos explicado al paciente o en caso de decidirlo en virtud del resultado
de la exploración, interrumpir la exploración para explicárselo al paciente y
hacer una segunda exploración con las maniobras.
Las posibles maniobras a emplear son variables, puede ser
flexión o lateralización, maniobra supraglótica o supersupraglótica,
Mendelshon, etc.
El protocolo resumido para la realización de una
videoendoscopia de deglución es el siguiente:
- Valoración
Anatómica y Fisiológica sin alimentos:
- Fosas nasales. Anatomía y función nasal.
- Velo del paladar. Presencia de alteraciones anatómicas,
defectos de cierre y simetría en el cierre. Emisión de fonemas /K/ o /Q/
Presencia de reflujo oronasal.
- Base de lengua y Orofaringe: Alteraciones anatómicas o
patológicas, Simetría o defecto de movilidad. Contractilidad del constrictor
con monosílabos con el sonido /”ol”/, maniobras de Valsalva
- Hipofaringe y laringe: Posición “home”: Alteraciones
anatómicas o presencia de patología estructural. Simetría de las estructuras y
de la movilidad espontanea.
- Valoración sensorial: Valora hipoestesias o
hiperestesias. Pueden usarse FEESST o pulsos de aire aislados o palpación con
el endoscopio.
- Manejo de secreciones: Posiciones “home” y “close”: Se
valorará la retención de secreciones, su localización y cantidad, la
penetración o aspiración basal de secreciones, la presencia de tos o
degluciones para aclarar las mismas y cuantas degluciones precisas. Se pueden
emplear fragmentos de hielo picado en caso de que las degluciones secas no
limpien las secreciones.
- Funciones de apertura-cierre y elevación laríngea sin
alimentos:
- Respiración: Se
invita a hacer respiraciones forzadas.
- Fonación: Con una
vocal mantenida /e/ o un glisando.
- Protección aérea:
se indica que aguante la respiración suavemente y luego de forma mas enérgica.
Se le hace toser o carraspear y degluciones en vacío.
- Datos de Reflujo Faringolaringeo: RSI y RFS
- Valoración con
alimentos
o
Texturas: Sólido, Pudding, Miel, Nectar, Líquido
o
Volúmenes: 5, 10, 15 y 20, puediendo emplear variaciones
individualizadas.
o
Material:
§ Alimentos
coloreados
§ Agua espesada
coloreada
o
Aplicación: Jeringa – Cuchara – vaso.
o
Valoración:
§ Defectos de
eficacia
§ Defectos de
seguridad
- Maniobras
compensatorias: A valorar según el caso, valorando los mismos aspectos que en
posición neutra.
