ACALASIA CRICOFARINGEA


El proceso de la deglución se divide en tres fases, fase oral, con la preparación oral del alimento, que en la fase de propulsión oral se transporta desde la boca a la orofaringe, e inicia la fase faríngea  que propulsa el bolo hacia el esfínter esofágico superior, inicialmente cerrado y se abre para dar paso a la fase esofágica de la deglución.

En este punto de unión entre las fases faríngea y esofágica se localiza el esfínter esofágico superior, cuyo componente mas notable es el músculo cricofaringeo, refuerzo inferior del músculo constrictor inferior de la faringe a nivel de las vértebas C5 y C6. Este músculo constrictor inferior tiene, además del músculo cricofaringeo, como refuerzo inferior de fibras horizontales, unas fibras oblicuas que dejan una zona mas débil triangular entre ambas porciones denominada triángulo de Laimer, zona que a veces se hernia dando lugar a los divertículos de Zenker.

Este esfínter se encuentra habitualmente cerrado, para evitar el reflujo del contenido esofágico a la faringe y al dar paso a la fase esofágica de la deglución se abre por efecto de la presión del bolo propulsado desde la faringe, por la tracción a que se le somete al elevar y adelantar la laringe durante la fase faríngea y por reducción de la presión de cierre, relajando este músculo cricofaringeo.

En algunas ocasiones se producen ciertas alteraciones denominadas globalmente disfunción o incoordinación del músculo cricofaríngeo, según el cual no se llega a producir esta relajación pudiendo estar incluso mas contracturado, hablándose de acalasia cricofaringea, en comparación con la acalasia del esfínter esofágico inferior.

La disfunción del músculo cricofaríngeo o acalasia cricofaringea es un trastorno motor en el que se produce una alta de relajación del cricofaringeo durante la fase faríngea y esofágica de la deglución, es decir la presión que debe relajarse para permitir el paso del alimento no solo no se produce sino que puede aumentar lo que causa una dificultad para el paso de dicho alimento al esófago, sobre todo para alimentos sólidos, así como aumento de presión por encima del cricofaringeo, pudiendo herniarse la pared faríngea a través del triángulo de Laimer, que podría ser génesis del divertículo de Zenker.

El origen no es bien conocido, se habla de alteraciones en los plexos nerviosos que inervan la musculatura faringoesofágica, alteraciones del sistema nervioso central, visible a veces en pacientes neurológicos como enfermos de Parkinson o con ictus de tronco y a veces se ha relacionado con el reflujo del contenido gástrico, etc.

El paciente refiere sensación de globo o masa a nivel de la parte baja de la garganta, con dificultad para la deglución del alimento fundamentalmente sólido. En raras ocasiones pueden tener alteraciones de seguridad con tos durante la ingesta.

Se ha de descartar la presencia de enfermedades neuromusculares o miopatías inflamatorias, así como valorar los tratamientos farmacológicos tomados por el paciente pues en algunos casos pueden causar cierta disfagia asociada.

El diagnóstico de la acalasia cricofaringea se basa en primer lugar en una detallada anamnesis de los síntomas del paciente, que en profesionales expertos va a orientar a un trastorno del esfínter esofágico superior.

Posteriormente debe realizarse una evaluación endoscópica mediante una Videoendoscopia de Deglución (FEES) en la que suele ser característico, en manos de profesionales expertos la presencia del denominado signo de la oleada en el que el contraste deglutido refluye a la faringe como si se tratara de la marea que vuelve a traer el agua a la playa.

Por último resulta clave la realización de una exploación radiológica en posición lateral, destacando la Videofluoroscopia de deglución, en lo que es característica la presencia de una muesca a nivel C5-C6 en la parte posterior de la región faringo esofágica con mas o menos componente obstructivo y que dará idea de la severidad del cuadro.

La presencia de esta muesca a nivel C5-C6, denominada “barra cricofaringea” es característica patológica pues no se nota en sujetos normales.

La manometría esofágica, es apropiada para la confirmación diagnóstica, pero su utilidad es menor que la de la videofluoroscopía.

En ocasiones podemos hacer diagnóstico diferencial con compresiones extrínsecas a nivel de osteofitos cervicales de la columna o algunas lesiones tumorales en ocasiones, que pueden comprimir el esófago desde fuera, así como anomalías vasculares como arterias retroesofágicas, que pueden condicionar una disfagia luxoria.

Una vez diagnosticada el tratamiento se basa en, en caso de apreciar factores causales tratables, hacer la terapeútica de los mismos o procedimientos encaminados a relajar ese músculo cricofaringeo, como puede ser el uso de toxina botulínica infiltrada directamente en dicho músculo, de efecto parcial y temporal o un tratamiento mas definitivo como es la Miotomía del Cricofaringeo, o sección de dicho músculo.

 

Dicha miotomía se puede realizar por técnica convencional mediante un abordaje transcervical, procedimiento con una serie de riesgos que actualmente está desbancado por la realización de una miotomía transoral endoscópica.

Esta miotomía se realiza bajo anestesia general, con una abordaje transoral endoscópico.

Se posiciona el endoscopio tras el cricoides en la entada del esófago, localizando la zona del esfínter, que aparecerá contracturado.

Tras hacer compobación de seguridad de que se trata de la zxona a tratar, se marca y se realiza una sección del mismo bien mediante técnicas LASER o por diatermia.

Es conveniente asociar la extirpación de una parte de ese músculo para evitar la recidiva .

Se asegura la no permeación hacia el mediastino  y en ocasiones se realiza una sutura endoscópica de la sección para facilitar la cicatrización. 

Los resultados pueden verse en estas dos imágenes, en las que se ofrece una imagen de la videofluoroscopia de deglución en la misma fase del mismo paciente antes y despues de ser operado según esta técnica, con una mejoría perceptible.

Barrra Cricofaringea, estudio PREOPERATORIO

Barrra Cricofaringea, estudio POSTOPERATORIO del mismo caso

Los resultados de esta técnica son excelentes, tal como vemos en las imágenes, pero requiere experiencia para evitar la posible complicación de una fístula mediastínica, que debe ser reconocida y tratada de forma adecuada.