FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION
La deglución constituye uno de los procesos de coordinación
entre estructuras mas complejos de la fisiología humana, en la que están
implicadas estructuras correspondientes a varios pares craneales y 25 pares de
músculos de la mímica facial, de la región oral, de la faringe, de la laringe
así como esofágicos y sistemas como son el respiratorio y digestivo. El
conocimiento de la anatomía de las estructuras implicadas y de la fisiología
del proceso deglutorio son fundamentales a la hora de entender, evaluar y
tratar los trastornos deglutorios.
El proceso de la deglución se realiza a través de una serie
de cámaras que se contraen y se expanden generando presiones de propulsión que facilitan
el paso del bolo alimenticio y se relacionan entre si mediante unos mecanismos
valvulares que garantizan por un lado el paso en sentido desde el exterior
hacia el estómago y por otro evitar tanto el reflujo del bolo en sentido
contrario como el paso del bolo o parte del mismo a la vía respiratoria.
Los trastornos anatómicos o funcionales de estos elementos o
los sistemas que los coordinan acaban alterando la trasferencia del bolo y
causan lo que conocemos como disfagia orofaringea.
Con la finalidad de simplificar el proceso de la deglución
se ha dividido en tres fases la fase oral, la fase faríngea y la fase
esofágica, de ellas la fase oral se puede subdividir en una fase preparatoria y
una fase de trasporte oral.
FASE DE PREPARACION ORAL.
En esta fase el bolo es introducido en la cavidad oral a
través de la boca y sufre un proceso de transformación en el que participan los
músculos de la boca y orofaringe, los de la mímica facial y la lengua y piezas
dentarias, así como el proceso de la salivación. Se trata de una fase en la que
existe control voluntario del proceso, con una orden procedente del control
cortical, aunque está automatizada desde la infancia con el aprendizaje de la
progresión de la alimentación.
En esta fase la cámara oral está cerrada por el esfínter
oral anterior de los labios y el esfínter oral posterior por el contacto y la
presión de cierre entre el paladar blando y la base de lengua. Ello crea una
cámara cerrada en la boca donde el bolo sólido introducido en la cavidad oral
es transformado en una masa triturada de consistencia homogénea mas fácil de ser
deglutida.
El cierre posterior de la cámara oral por el contacto entre
el velo del paladar y la base de lengua, a la vez que permite mantener el bolo
en la cavidad oral para su preparación coincide con el mantenimiento abierto
del esfínter nasofaríngeo, lo que permite que el aire respirado por la fosa
nasal pase por la nasofaringe y descienda por la faringe a la laringe, configuradas
para función respiratoria, de forma coordinada con la deglución.
Los movimientos del bolo en la boca ayudan a la masticación y
homogeneización con la saliva producida en las glándulas salivales. La lengua interviene en este proceso y se
encuentra constituida básicamente por grupos musculares enfrentados que
permiten otorgarle una movilidad muy precisa.
En la inervación de este proceso intervienen varios nervios
craneales para el impulso de movimiento de los músculos y para la sensibilidad
de la boca y faringe que ayudan al disparo de la deglución. De la acción
interactiva de los músculos extrínsecos con los intrínsecos resultan cambios en
la consistencia y posición de la lengua que actúan facilitando el proceso de
“molienda” del bolo en la cavidad oral.
Por ultimo no debemos olvidar el proceso de la salivación en
toda esta fase, que permite la mezcla del bolo con la saliva para optimizar las
características mecánicas y comienza la digestión por las enzimas que contiene.
FASE DE TRANSPORTE ORAL
Una vez preparado el bolo en la cavidad oral la lengua
realiza un movimiento de barrido en sentido anteroposterior contactando la
punta lingual con los incisivos superiores y desplazándose por el paladar duro
y transportando el bolo hacia la faringe. En ese momento se produce la elevación del velo del paladar y la
apertura del esfínter oral posterior y cierre de la comunicación con la nariz.
Por otro lado y coincidiendo con esta cadencia de
movimientos, la laringe comienza a elevarse, preparando la fase faríngea de la
deglución.
FASE FARINGEA
Es la fase mas compleja de la deglución en que el bolo
procedente de la cavidad oral pasa por la faringe hacia el esófago mientras la
laringe impide su paso a la vía aérea. Es el momento mas clave de la
coordinación respiración-deglución pues el bolo atraviesa la encrucijada
aerodigestiva y mientras esta realiza una función deglutoria se interrumpe la
función respiratoria. Todo este proceso dura menos de un segundo en condiciones
normales.
De forma coordinada la musculatura constrictora de la
faringe inicia un movimiento peristáltico con una onda descendente hacia el esófago
A la vez la laringe inicia un movimiento de ascenso y avance
de aproximadamente 15-20 mm (iniciado levemente en la fase previa, como hemos
visto) que tienden a colocar la laringe en una posición anterior respecto a la
base de lengua, mas segura para proteger a la laringe del paso del bolo a la
vía aérea a lo que contribuye el descenso de la epiglotis que tiende a “tapar”
el vestíbulo laríngeo y el cierre de las cuerdas por de los músculos de las
cuerdas, este es el principal mecanismo defensivo de la vía aérea durante la
deglución, asociado a una constricción laríngea ascendente que incluye el
vestíbulo laríngeo en toda su extensión.
El bolo descendente, por un múltiple mecanismo, acaba
rebasando la presión de cierre del esfínter esofágico superior.
Durante este proceso se sigue elevando la laringe y desciende
la epiglotis que contacta con la región aritenoidea cerrando el paso del bolo a
la laringe y lo lo redirige hacia los lados a ambos senos piriformes y al
esfínter esofágico superior.
La fase faríngea de la deglución acaba revirtiéndo los
procesos descritos, y el paladar vuelve a despegarse de la pared posterior de
la faringe y aproximarse a la base de lengua para abrir el paso respiratorio y
cerrar el paso de la boca a la orofaringe, y desciende la laringe abriendo las
cuerdas y elevando la epiglotis para reconfigurar la encrucijada aerodigestiva
en fase respiratoria de nuevo.
El proceso de la fase faríngea de la deglución debe aclarar
todo el bolo de la faringe siendo deseable que no reste nada de residuo a este
nivel pues ello puede ser causa de aspiración postdeglutoria del residuo
restante en la faringe.
Esta fase faríngea presenta, como hemos visto una serie de
procesos excitatorios e inhibitorios de músculos con inervación motora y
sensitiva por parte de una serie de nervios craneales con una regulación muy
precisa. La secuencia de procesos de contracción-relajación muscular y de
apertura y cierre de esfínteres se regula a nivel central por una serie de
neuronas situadas en la formación reticular del tronco cerebral de forma automática
que escapa del control voluntario, al contrario de las fases orales, que son
voluntarias aprendidas en la infancia.
La patología nos indica que muchos de los trastornos
cerebrales a nivel cortical afectan a la deglución, pese a no afectar al tronco
cerebral, además la deglución comienza con una fase voluntaria, por ello
podemos deducir que existe un mecanismo de regulación a nivel cortical,
subcortical y cerebelosa.
FASE ESOFAGICA
Una vez el bolo es propulsado por la orofaringe hacia el
esfínter esofágico superior (EES), este se encuentra cerrado por la fuerza
tónica del músculo cricofaringeo y tal como hemos mencionado previamente se
abre al paso del bolo por un mecanismo múltiple
Una vez superado este esfínter entramos en la fase esofágica
de la deglución con la progresión de la onda peristáltica que se propaga por el
esófago. Esta onda peristáltica tiene una regulación en su potencia, frecuencia
y velocidad de progresión, en la que influyen las características del bolo.
El esfínter esofágico inferior (EEI) es una zona de
intercambio de músculo con componente de músculo liso que tiene altas presiones
para impedir el ascenso del contenido gástrico, a lo que colabora su posición
en relación con el hiato esofágico del diafragma. Cuando llega la onda
peristáltica primaria al EEI este se relaja para permitir el paso del bolo.
